Anestesia del paziente politraumatizzato

Si definisce politraumatizzato il paziente che presenta danni o lesioni a molteplici organi e differenti apparati con compromissione più o meno grave delle funzioni vitali (Fig. 1). Nella maggior parte delle situazioni traumatiche, le lesioni principali si riscontrano in sede toracica, addominale e a carico del sistema nervoso centrale. In questi pazienti talvolta è necessario ricorrere a sedazione o anestesia generale per eseguire procedure diagnostiche improrogabili, interventi chirurgici o manualità terapeutiche. Alcuni degli anestetici disponibili possono risultare inappropriati, perché influiscono negativamente sul sistema neurovegetativo già compromesso. È quindi importante avere familiarità con le caratteristiche delle classi di questi agenti e impostare una pianificazione procedurale rigorosa e attenta per definire un protocollo adeguato per ogni tipo di emergenza.

Il segreto per effettuare una corretta procedura anestesiologica in questi pazienti risiede nella capacità del Medico Veterinario di valutare rapidamente e con completezza la situazione patologica indotta dal trauma e improntare un’adeguata e pronta stabilizzazione. In questo modo l’organismo potrà attuare al meglio i meccanismi di compensazione fisiologica che sia attuano dopo il trauma e quelli che si verificheranno in corso di anestesia. A volte, purtroppo, può capitare che, a seguito delle procedure cliniche di stabilizzazione attuate dal Medico Veterinario, l’animale dopo un’iniziale fase di ripresa possa manifestare sintomi riconducibili a lesioni cellulari ischemiche e da riperfusione che esitano in risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e insufficienza organica multipla.

Le prime procedure d’urgenza sono mirate a mantenere l’animale in vita, mediante rapida valutazione delle principali lesioni, attento e appropriato triage, ed esecuzione di procedure elementari quali somministrazione di ossigeno e fluidi e, quando necessaria, ventilazione. Una volta selezionati i principali sistemi organici compromessi e attuate le procedure d’emergenza del caso, è possibile eseguire un più attento e approfondito esame del paziente per completare il quadro clinico diagnostico e, quindi, terapeutico.

ESAME CLINICO E STABILIZZAZIONE INIZIALE

L’esame clinico del paziente politraumatizzato, deve comprendere una rapida anamnesi tendente ad indagare:

• dinamica del trauma, tempo trascorso dall’evento e condizioni del paziente fino a quel momento;
• ·malattie pregresse o in atto (soprattutto cardiache, renali, neurologiche, epatiche);
• trattamenti farmacologici in corso (antiipertensivi, cardiocinetici, cortisonici, anticoagulanti);
• pregressi episodi di allergia o di reazioni avverse a farmaci.

La visita clinica dei traumatizzati deve rapidamente valutare la funzionalità dell’apparato respiratorio, cardiocircolatorio e del SNC. Di fronte a un paziente politraumatizzato è primario procedere con la stabilizzazione delle condizioni cliniche ripristinando le funzioni vitali.

Secondo la metodologia anglosassone il primo approccio al paziente deve basarsi sull’acronimo A CRASH PLAN:

• A = Vie Aeree: Valutare la pervietà delle prime vie aeree (naso, bocca, trachea) e la gabbia toracica. Rimozione di eventuale materiale da faringe, laringe (Fig. 2) e/o trachea. Somministrazione di ossigeno (100%) per mezzo di maschera o di tracheotubo, se è possibile l’intubazione orotracheale. Qualora non possibile, eseguire una tracheotomia (se è presente ostruzione delle vie aeree non risolvibile rapidamente).
• C = Cardiovascolare: Inteso come controllo rapido di mucose, tempo di riempimento capillare, temperatura, polso periferico, itto cardiaco. L’auscultazione dell’area cardiaca e la valutazione del polso periferico (presenza/assenza) sono fondamentali. Nei pazienti ipotermici la perfusione periferica è inferiore a causa della vasocostrizione, pertanto potrebbe non essere facile individuare il polso periferico. La scomparsa del polso femorale denuncia una pressione arteriosa sistolica inferiore ai 50-60 mmHg. In un soggetto privo di coscienza e con assenza di polso si deve sospettare grave ipotensione o arresto cardiaco da trattare immediatamente con rianimazione cardiopolmonare.
• R = Respiratorio: verificare se il paziente respira spontaneamente, in caso contrario intubarlo e iniziare una ventilazione intermittente a pressione positiva (IPPV) con ossigeno. Valutare le caratteristiche del respiro (ampiezza, ritmo, ecc).
• A = Addome: valutazione integrità della parete, auscultazione, percussione.
• S = Spinale: palpazione del rachide, tipo di stazione e deambulazione, eventuale dolorabilità.
• H = “Head”: ispezione e palpazione naso, labbra, cranio, mandibole, denti, occhi, orecchie.
• P =  Pelvi: palpazione del bacino, tuberosità ischiatica, anche, retto, genitali.
• L = “Legs”: deambulazione, dolore, tono, riflessi, articolazioni, integrità della cute.
• A = Arterie e vene: polso periferico, ectasia delle giugulari, presenza di ematomi.
• N = Nervoso: coscienza, riflessi, esame dei nervi cranici, valutazione integrità del midollo spinale (Fig. 3)

In presenza di collasso cardiocircolatorio è opportuna una fluidoterapia d’emergenza aggressiva ed è, pertanto, indispensabile inserire un catetere endovenoso di grosso calibro in una vena periferica e, se possibile, un catetere venoso centrale in giugulare. Purtroppo, in animali collassati con ridotto ritorno venoso non è facile evidenziare la vena nella doccia giugulare, per questo è necessario visualizzare il vaso mediante dieresi cutanea con lama da bisturi; in alternativa, è possibile eseguire un accesso intraosseo (femore, omero, tibia) mediante catetere mandrinato (Fig. 4).

Stati emorragici periferici possono essere arrestati con compresse premute sulla parte o, se l’emorragia interessa gli arti, con l’applicazione di una cuffia per sfigmomanometro, portata a 160-180 mmHg di pressione, mantenuta per 10-15 minuti ad intervalli di 2-3 minuti per un massimo di 2 ore. La cuffia permette di non ledere le strutture vascolari, evitando così danni ischemici prodotti da lacci emostatici troppo stretti.

Un’emorragia intra-addominale può essere controllata mediante compressione addominale con panno ripiegato e posto lungo la linea alba, tenuto in sede con bendaggio compressivo: questa manovra riduce l’afflusso ematico a tutta la cavità.

Per recuperare parte del volume ematico si possono fasciare con bende semielastiche gli arti posteriori partendo dalle estremità distali per risalire fino al bacino e alla regione ombelicale. Tale tecnica previene, da un lato, il sequestro di sangue venoso nella parte caudale dell’addome, dall’altro, aiuta a mantenere una normale pressione tramite la compressione esercitata dalla benda che determina riduzione del diametro di arteriole e venule.

Emorragie intratoraciche gravi devono essere trattate chirurgicamente.

Dopo la valutazione clinica generale e particolare, si procede, se necessario o se c’è tempo, al completamento delle indagini attraverso esami di laboratorio e strumentali specifici per il tipo di trauma da gestire.

CONSIDERAZIONI PER LA STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE PRIMA DI UN’ANESTESIA

Alcune considerazioni di base sulla stabilizzazione del paziente politraumatizzato prima di eseguire la procedura chirurgica.

• La stabilizzazione pone il paziente nella condizione migliore per superare lo stress indotto dall’anestesia e dall’intervento chirurgico
  • Somministrazione di Ossigeno
    • Nessuna procedura di stabilizzazione può essere affrontata senza la somministrazione di Ossigeno (Fig. 5). I pazienti politraumatizzati subiscono una grave condizione ipossiemica a causa di diverse condizioni quali: danni diretti a carico del torace, stati ipermetabolici per rilascio di catecolamine, collasso cardiocircolatorio, eCC.
  • Reintegro della Volemia
    • Si può correggere una grave ipotensione ipovolemica con una rapida riespansione mediante cristallodidi (70-90 ml/kg/h ev cane e 50-60 ml/kg/h ev nel gatto), colloidi come destrano 70 o gelatine (20 ml/kg/h ev), Ipertonica (2-4 ml/kg ev), Sangue, Oxyglobin®, etc.
      • Il parametro usato più frequentemente è l’ematrocrito, indicando un valore di 15-20% come range limite decisionale. Questo approccio, relativamente semplicistico, è legato piuttosto sulla semplicità della misurazione dell’ematocrito e sulla stretta correlazione tra trasporto di ossigeno e contenuto di emoglobina nel sangue. Pertanto questo semplice approccio deve essere correlato alla situazione generale del soggetto che si sta trattando. Ad esempio la valutazione di altri parametri, come il livello dei lattati nel sangue e/o il livello di saturazione venosa centrale (se < 70% potrebbe indicare la necessità di trasfusione), possono offrire un indice oggettivo e specifi co del paziente in esame su cui l’anestesista potrà basare le proprie scelte cliniche.
      • La somministrazione di sangue deve essere considerata solo quando la fonte del sanguinamento è stata identificata e non bisogna dimenticare che un Ematocrito ottimale per perfusione d’organo è circa il 25-30% e che generalmente una ipoglobinemia è accettabile fino a 8 mg/dl nel paziente con ipovolemia acuta, fino a 6 mg/dl in caso di ipovolemia cronica.
      • Il miglioramento della circolazione è fondamentale per mantenere un’adeguata perfusione anche se non è presente emorragia. Il miglioramento delle condizioni cliniche si evidenzia con un tempo di riempimento capillare ridotto, il ripristino del colore delle mucose e del polso periferico e la ripresa della coscienza. In questi pazienti con grave stato di shock è auspicabile l’impiego di farmaci vasoattivi e inotropi positivi.
    • L’ipotensione è probabilmente la maggiore preoccupazione degli anestesisti al momento dell’induzione dell’anestesia per vasodilatazione da azione inotropa negativa degli anestetici. L’obiettivo è quello di controllare la tachicardia compensatoria, ridurre il TRC e migliorare il colore delle mucose, non deprimere esageratamente il SNC, aumentare la pressione arteriosa, controllando la produzione di urina per stabilire la condizione renale e monitorare la CVP per evitare eccessivo carico fluidico.
  • Correzione dell’equilibrio elettrolitico ed acido-base
    • Le correzioni dell’Equilibrio Elettrolitico e Acido/Base devono mirare a rendere i parametri di pH, pCO2, HCO3-, Na, Cl e K, almeno accettabili. Un’appropriata e mirata fluidoterapia è d’auspicio in questi casi. Talvolta, l’effetto dei fluidi somministrati, soprattutto se in grande quantità, altera gravemente i valori di NaCl (Ipertonica salina) o sovraccarica esageratamente il circolo (colloidi, sangue intero). Se si esagera, saremo costretti a dover correggere il disordine opposto al termine dell’anestesia.
  • Controllo della funzione renale
    • Spesso è di difficile valutazione e bisogna basarsi su Anamnesi, Esami precedenti (sangue ed urine) senza limitarsi a BUN e creatinina, che da sole non sono indici sufficienti per stabilire la funzionalità renale. Di grande utilità è invece il volume di urina prodotto, il Peso Specifico e gli elettroliti. Il trattamento comune in corso di insufficienza renale prevede un’adeguata fluidoterapia considerando le differenze esistenti tra IRC e IRA oligurica o anurica. Talvolta la ridotta compliance cardiocircolatoria può essere alla base della IRA e pertanto il controllo della CVP è mandatorio
  • Ripristino dell’attività dell’apparato cardiocircolatorio e respiratorio per migliorare la capacità di trasportare ossigeno

• Il monitoraggio perioperatorio deve fornire indicazioni clinicamente utili per prendere decisioni e stabilire una prognosi in quel paziente. Nel paziente critico chirurgico dovrebbe essere disponibile quando il budget e la struttura lo consentono: ECG, SpO2, EtCO2, linea venosa centrale, produzione di urina, temperatura e, ovviamente, il monitoraggio clinico. Quando possibile, sarebbe auspicabile attuare il monitoraggio durante le procedure di stabilizzazione al fine di poter valutare l’efficacia del trattamento stesso.
  
  
• Nel pianificare l’analgesia perioperatoria è necessario considerare che il miglioramento del comfort del paziente comporta un grande beneficio in termini di funzionalità cardiorespiratoria. L’analgesia loco regionale è particolarmente efficace in queste situazioni e questa tecnica può essere attuata durante le procedure di stabilizzazione al fine di ridurre i tempi di attesa per la procedura chirurgica. L’impiego di oppiacei e/o FANS deve essere attuato quando le condizioni cliniche lo consentano. Generalmente, il paziente traumatizzato è un buon candidato per l’impiego di oppiacei. Questi se impiegati a basso dosaggio risultano comunque efficaci. Sono responsabili di scarsi effetti cardiocircolatori ma dotati di rilevanti azioni sulla ventilazione con marcata depressione ventilatoria soprattutto nel caso di oppioidi ad azione breve ed ultrabreve. Per questo motivo nei pazienti critici è necessaria la IPPV e l’impiego di oppiacei a rapidissima azione quali il remifentanil
  
  
• Valutare se è possibile effettuare rapidamente indagini strumentali o di laboratorio per pianificare al meglio il protocollo anestesiologico quali: Funzionalità epatica/renale, Funzionalità cardiocircolatoria e respiratoria, presenza di danni ad apparati e organi (torace, addome, SNC).
  
  
• È necessario valutare i seguenti aspetti: Anamnesi; Condizione clinica (Status ASA); Indagini effettuate sino a quel momento;
  
  
• Identificare i principali fattori di rischio e stabilire quando il rischio diviene pericolo
  
  

QUANDO ASPETTARE E STABILIZZARE

Spesso il disordine riscontrato non può essere corretto completamente fino a quando la patologia che lo causa non è stata risolta, tuttavia è possibile migliorare l’approccio al paziente da un punto di vista anestesiologico e chirurgico consentendogli di avere margini di rischio inferiori.

È generalmente opportuno procedere con la stabilizzazione del paziente in situazioni traumatiche quali:

• Ostruzione/rottura vie urinarie
• Ernia diaframmatica
• Rottura di parenchimi (milza, fegato, rene)
• Rottura di visceri cavi (intestino, esofago)
• Rottura della trachea
• Rottura/torsione polmonare
• Trauma penetrante addome e torace
• Politraumatizzato

In alcuni casi è raccomandato un intervento chirurgico immediato in quanto esistono delle condizioni patologiche che non possono essere risolte con la sola stabilizzazione.

1. Emorragia incontrollabile
   1. Verso l’esterno
   2. All’interno di cavità corporee (torace, addome)
2. Rottura di visceri
   1. Cavi
   2. Parenchimi
3. Traumi penetranti

Letture consigliate

1. Aldrich Janet: Global assessment of the Emergency Patient. Vet Clin Small Anim 2005 (35).
2. Bufalari A. Lachin A: Anestesia. Cane, gatto e animali non convenzionali. Edizione Elsevier/Masson, 2013.
3. CampbellVicky L.: Anesthetic Protocols for Common Emergencies. Vet Clin Small Anim Pract. 2005(35): 435-453.
4. Corletto F.: Anestesia nel cane e nel gatto. II ed Poletto Editore 2010.
5. Dyson Doris H., Mathews Karol A.: Analgesia and Chemical Restraint for the Emergent Patient. Vet Clin Small Anim Pract. 2005 (35): 481-515.
6. Hall W.L., Clarke K.W., Trim C.M.: Veterinary Anaesthesia. W.B. Saunders, 10th edition, 2001.
7. Haskins Steve C.: Comparative cardiovascular and pulmonary effects of sedatives and anesthetic agents and anesthetic drug selection for the trauma patient. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care; 2006; 16(4): 300-328.
8. Muir William W., Hubbell John A., Bednarski Richard M., Skarda Roman T.: Manuale di Anestesia Veterinaria. Elsevier Masson, IV Edizione, 2008.
9. Seymour C. Gleed R.: Anestesia e analgesia. Cane, gatto, animali esotici. Edizione italiana a cura di Diego Fonda, 2003.
10. Silverstein Deborah C., Hopper Kate: Small Animal critical care medicine. Saunders Elsevier 2009.
11. Tranquilli WJ, Grimm KA, Thurmon JC: Lumb and Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. Blackwell Publishing. Fourth edition 2007.
12. Viganò F.: Medicina d’urgenza e terapia intensiva del cane e del gatto. Masson-Edizoni veterinarie, 2004.