Costipazione nel cane e nel gatto. Approccio diagnostico e terapeutico

La costipazione è definita come una diminuita  o difficoltosa evacuazione delle feci. È un problema che si riscontra più nel gatto che nel cane. Il termine costipazione non è sempre indicativo di perdita della funzionalità del colon, solo quando  la costipazione risulta intrattabile e non rispondente a terapia si può parlare, usando un termine inglese, di “obstipation” che potrebbe essere tradotto come una severa e permanente costipazione che implica una perdita perenne della funzionalità. La costipazione persistente (obstipation) può portare a dilatazione ed ipertrofia del colon,  situazione che viene  definita  con il termine di  megacolon. Questo rappresenta la fase finale di una alterazione del colon  di natura  idiopatica.

EPIDEMIOLOGIA E SEGNI CLINICI
La maggior parte dei pazienti che si presentano con costipazione, obstipation  o megacolon sono gatti di mezza età, più frequentemente maschi di razza europea a pelo corto¹ anche se la patologia può colpire più o meno tutte le razze e tutte le età. Gli animali vengono portati a visita solitamente perché non riescono a defecare da diversi giorni o settimane. Spesso i proprietari riportano tentativi infruttuosi di defecazione da parte del cane/gatto. Le feci prodotte sono solitamente molto secche. Gli animali che rimangono costipati per periodi lunghi possono sviluppare diarrea per via dell’effetto irritante che possono avere sulla mucosa le secrezioni fecali e a volte questo puó rappresentare l’unico  segno clinico.  Altri segni che accompagnano questi pazienti includono anoressia, vomito e perdita di peso.
All’esame clinico si evidenzia quasi sempre la presenza di un fecaloma. Gli animali si presentano disidratati, con perdita di peso e dolore addominale. Nei gatti affetti da disautonomia, patologia per la quale sviluppano i  fecalomi,  sono presenti anche altri segni clinici come midriasi, prolasso della terza palpebra, ridotta lacrimazione, megaesofago, bradicardia e altro. L’esame rettale è molto importante, in quanto può svelare diverse cause di costipazione come ad esempio corpi estranei, diverticoli, stenosi, infiammazione oppure ernia perineale. L’esame neurologico dovrebbe sempre accompagnare la visita clinica per escludere problemi neurologici  come traumi del midollo spinale, traumi nei nervi pelvici e altro.

PATOGENESI
La patogenesi della patologia è stata attribuita ad un disordine neurogenico o ad una patologia neuromuscolare degenerativa. Queste  due ipotesi sono vere in  una piccola percentuale di pazienti in quanto la maggioranza dei soggetti affetti da costipazione soffre di disturbi della muscolatura liscia del colon². Studi eseguiti da Washabau et al^3,4 hanno indicato che nel gatto il megacolon idiopatico è dato da una disfunzione generalizzata della muscolatura liscia del colon e trattamenti mirati alla stimolazione della contrazione della muscolatura potrebbero migliorare la motilità.
Spesso l’istologia del colon è normale nei casi affetti e probabilmente la lesione inizia nel colon discendente ma col progredire del tempo può coinvolgere anche il colon ascendente.

DIAGNOSI
L’esame emocromocitometrico completo, il profilo  biochimico e l’analisi delle urine sono solitamente normali ma a volte possono svelare cause metaboliche come disidratazione oppure alterazioni elettrolitiche (e.g. ipopotassiemia, ipercalcemia ecc). Negli animali giovani, soprattutto gatti, che presentano episodi frequenti di costipazione e hanno altri segni di ipotiroidismo dovrebbe essere eseguita la valutazione della tiroide.

Le radiografie addominali dovrebbero essere effettuate per valutare l’entità del problema e cercare eventuali cause. Inoltre possono aiutare ad identificare eventuali fattori predisponenti come fratture pelviche, masse extra-luminali, corpi estranei, ecc. Altri esami che possono aiutare sono  l’ecografia addominale, l’endoscopia con biopsie ma anche le radiografie contrastografiche con bario. Sia nel caso della  colonoscopia sia in quello dell’esecuzione di un clistere il colon dovrà essere liberato dalle feci prima dell’esecuzione del test. Negli animali  con sintomatologia neurologica l’analisi del liquido cefalorachidiano ed altri test neurologici potranno essere necessari.

TERAPIA
Nel caso di pazienti con megacolon è molto importante ripristinare e mantenere l'idratazione del paziente mentre le feci indurite  dovrebbero essere rimosse. La terapia medica consiste in tre step:

• Somministrazione di  fibra alimentare nei casi di lieve costipazione
• Uso di lassativi e procinetici nei casi in cui la costipazione sia di moderata entità oppure ricorrente
• Chirurgia nel caso di costipazione persistente e megacolon

Disidratazione
Nei pazienti che si presentano disidratati il primo passo del trattamento consiste nel correggere la disidratazione.  Ciò può essere ottenuto attraverso la fluidoterapia per via parenterale, per via sottocutanea a casa, tramite l’uso di alimenti umidi (scatolette), aggiungendo acqua o brodo nel cibo o usando fontanelle per l’acqua. L'aggiunta di fibre alla dieta dovrebbe essere evitata fino a che il paziente non sia adeguatamente idratato.

Rimozione delle feci indurite
La rimozione delle feci è necessaria per ridurre lo stress tossico e infiammatorio sulla parete intestinale. A questo scopo si possono usare supposte pediatriche che funzionano bene nel caso di costipazione lieve, come: diottil sodio solfosuccinato, glicerina e bisacodyl.  L’uso di supposte richiede un animale collaborativo e un proprietario molto motivato. Possono essere usate da sole oppure in combinazione con lassativi per via orale.

I clisteri sono un altro metodo facile per ammorbidire le feci indurite. Soluzioni che possono essere utilizzate a tale scopo includono acqua calda di rubinetto, diottil sodio solfosuccinato (5-10 ml/gatto), olio minerale (5-10 ml/gatto) o lattulosio (5-10 ml/gatto). I clisteri dovrebbero essere somministrati lentamente attraverso una sonda di gomma ben lubrificata per evitare danni muscolari e vomito.  L'olio minerale non deve essere somministrato insieme al  diottil sodio solfosuccinato perché quest’ultimo può favorire l'assorbimento dell’olio minerale da parte della  mucosa intestinale. Nel gatto i clisteri che contengono fosfato di sodio non dovrebbero essere usati perché possono predisporre il paziente a squilibri elettrolitici (ipernatriemia, iperfosfatemia e ipocalcemia) pericolosi per la vita.

L’estrazione manuale potrebbe risultare necessaria in alcuni pazienti. In questi casi bisogna somministrare il clistere, poi  massaggiare il colon e successivamente ridurre manualmente la massa fecale con molta cautela per ridurre il rischio di perforazione. Ogni volta che un gatto viene anestetizzato per le manipolazioni del colon dovrebbe essere intubato al fine di evitare l’aspirazione delle secrezioni gastriche nell’eventualità di vomito.

Uso di fibre alimentari
Le fibre alimentari  agiscono come lassativi. Ci sono due tipi di fibra, quella solubile e quella insolubile. Quest’ultima (crusca di frumento, cereali, psillio, ecc), può  migliorare o normalizzare la motilità del colon, perché aumenta il contenuto di acqua di questo tratto intestinale, diluisce le tossine luminali (come acidi biliari, ammoniaca e tossine ingerite) e riduce l’esposizione dei colonociti alle tossine aumentando la frequenza di defecazione. Le dosi consigliate sono: psillio (metamucil, 1-4 cucchiaini mescolato al cibo PO q 12-24 h), crusca di grano duro (1-2 cucchiai mescolato al cibo PO q 24 h).

Le fibre solubili (altamente fermentabili)  comprendono crusca di avena, pectina, polpa di barbabietola, gomme vegetali e altri e sono facilmente digerite dai batteri gastrointestinali. In questo modo forniscono grandi quantità di acidi grassi a catena corta, utili per la salute del colon, ma non sono adatti come lassativi, perché hanno scarsa capacità di richiamare acqua e diluire le tossine endoluminali.

Lassativi
I lassativi possono essere classificati in base alla loro azione in emollienti, lubrificanti, iperosmotici e stimolanti.

I lassativi emollienti sono detergenti anionici che aumentano la miscibilità di acqua e lipidi nelle feci migliorando l'assorbimento dei lipidi e riducono  l'assorbimento di acqua. Il diottil sodio solfosuccinato e diottil calcio solfosuccinato sono esempi di lassativi emollienti che possono essere utilizzati nei gatti. Anche in questo caso gli animali devono essere idratati bene prima dell’uso di questi prodotti. È importante notare che l’efficacia di questi prodotti è approvata  in vitro ma non in vivo ed è probabile che nei nostri pazienti non raggiungano concentrazioni adeguate per facilitare l’espulsione delle feci.

I lassativi lubrificanti possono impedire l'assorbimento di acqua nel colon e facilitare così il  passaggio delle feci. Olio minerale (10-25 ml PO q 24 ore) o vaselina (1-5 ml PO q 24 ore) sono più adatti ai casi di lieve stipsi. L’olio minerale è più efficace quando viene somministrato per via rettale attraverso clistere che per via orale, e così si riduce anche il rischio di polmonite ab ingestis. Se vengono usati in maniera cronica  possono interferire con l'assorbimento di vitamine liposolubili e portare a carenze.

I lassativi iperosmotici possono stimolare la secrezione di fluidi nel colon e indurre una motilità propulsiva. Questi si distinguono in tre tipi, i polisaccaridi che vengono scarsamente assorbiti come il lattulosio e il lattosio, i sali di magnesio (citrato di magnesio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio) e i glicoli polietilenici. Il lattulosio (0,5 mg/kg PO q 8-12 ore,) è l'agente più efficace e forse più sicuro di questo gruppo.  La dose dovrà essere ridotta se si presenta flatulenza e diarrea. I sali di magnesio e i glicoli polietilenici attualmente sono controindicati nei gatti e ancora di più nei pazienti con insufficienza renale o occlusione intestinale funzionale o meccanica.

I lassativi stimolanti possono migliorare la motilità propulsiva attraverso varie azioni. Il  bisacodile (5 mg PO q 24 ore) è molto efficace nel gatto. Agisce stimolando la secrezione epiteliale attraverso produzione di ossido nitrico e la depolarizzazione dei neuroni dei plessi mienterici. Se questi prodotti vengono usati in modo cronico possono indurre danni nei plessi mienterici.

Procinetici

I procinetici sono una classe relativamente nuova di farmaci che ha la capacità di stimolare la motilità della muscolatura liscia. Tra questi agenti il più conosciuto è la cisapride perché, aneddoticamente, può  essere utile nei casi di lieve/moderata stipsi^3-6. Le dosi usate variano da 0,1-5 mg PO q 8-12 ore senza effetti collaterali noti e per il momento è dimostrato che la medicina può funzionare in vitro ma non si hanno certezze sull’efficacia in vivo. I segni di tossicosi acuta nei cani includono diarrea, dispnea, tremori, convulsioni e altro. La cisapride negli ultimi anni è stata ritirata dal mercato farmaceutico in vari paesi a causa della tossicità cardiaca manifestata in un piccolo gruppo di pazienti umani e non è facile reperirla.

In un lavoro eseguito da Washabau e Hall^,5, è stato dimostrato che nizatidina e ranitidina, possono stimolare la muscolatura liscia del colon, in vitro. Essi sembrano funzionare attraverso l'inibizione dell'acetilcolinesterasi. Dosi suggerite in combinazione anche  con cisapride sono ranitidina (1-2 mg/kg PO q 12 ore) o nizatidina (2,5-5,0 mg/kg PO q 12 ore). L’eritromicina e la motilina possono risultare efficaci per incrementare la motilità intestinale nei cani ma non sembrano efficaci nel colon felino. Ci sono alcuni farmaci procinetici più recenti ma non sono ancora ampiamente utilizzati. Il prucalopride ad una dose di 0,64 mg/kg nei gatti può aumentare la defecazione entro la prima ora dalla somministrazione. Il misoprostolo è stato recentemente dimostrato che possa stimolare nel gatto la contrazione della muscolatura liscia del colon in vitro.

Chirurgia
I gatti con stitichezza cronica o megacolon sono buoni candidati per la colectomia^7-9. I fecalomi cronici possono  provocare  infiammazione locale ed ulcerazioni della mucosa con rischio di perforazione. La chirurgia dovrebbe essere eseguita prima che la parete intestinale e la salute del paziente vengano compromessi. Al momento della resezione, si consiglia di eseguire  piccole biopsie intestinali per escludere patologie come ad esempio linfosarcoma, peritonite infettiva felina e altro. La prognosi è favorevole, ma spesso i pazienti nel periodo post-operatorio possono presentare diarrea per circa 4-6 settimane e a volte anche costipazione¹⁰.

Se il megacolon è del tipo ipertrofico, potrà essere necessario aggiungere alla colectomia anche l’osteotomia pelvica. Se il megacolon ha una durata inferiore a sei mesi in seguito ad una frattura pelvica la colectomia potrebbe non essere necessaria¹¹. Il megacolon ipertrofico potrebbe essere completamente reversibile con la sola osteotomia pelvica. La colectomia però è necessaria nei gatti che hanno segni di ipertrofia del colon per più di 6 mesi^11,12. L’ipertrofia è considerata essere secondaria alla degenerazione neuromuscolare e alla dilatazione patologica, in questi casi l’osteotomia da sola forse non è sufficiente. Molto interessante però è il fatto che spesso questi animali possono migliorare con la sola colectomia.

Riassumendo, negli animali con costipazione bisogna eliminare el cause sottostanti se possibile, mantenerli ben idratati, somministrare farmaci per aiutare l’espulsione delle feci ed evitare la formazione di fecalomi e considerare la chirurgia se ci sono episodi ricorrenti oppure megacolon.

Bibliografia

1. Washabau RJ, Hasler AH: Constipation, obstipation, and megacolon.   In: August J, ed. Consultations in feline internal medicine,  ed 3. Philadelphia: Saunders; 1997
2. Washabau RJ, Stalis IH: Alterations in colonic smooth-muscle function in cats with idiopathic megacolon. Am J Vet Res  1996; 57(4):580-587
3. Hasler AH, Washabau RJ: Cisapride stimulates contraction of idiopathic megacolonic smooth muscle in cats. J Vet Intern Med  1997; 11(6):313-318.
4. Washabau RJ, Holt D: Pathogenesis, diagnosis, and therapy of feline idiopathic megacolon. Vet Clin North Am Small Anim Pract  1999; 29(2):589-603.
5. Hall JA, Washabau RJ: Diagnosis and treatment of gastric motility disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999 Mar;29(2):377-95
6. Washabau RJ, Sammarco J: Effect of cisapride on feline colonic smooth muscle function. Am J Vet Res 57:541, 1996
7. Gregory CR, et al: Enteric function in cats after subtotal colectomy for treatment of megacolon. Vet Surg  1990; 19(3):216-220.
8. Kudisch M, Pavletic MM: Subtotal colectomy with surgical stapling instruments via a trans-cecal approach for treatment of acquired megacolon in cats. Vet Surg  1993; 22(6):457-463.
9. Rosin E: Megacolon in cats: the role of colectomy. Vet Clin North Am Small Anim Pract  1993; 23(3):587-594
10. Sweet DC, Hardie EM et al: Preservation versus excision of the ileocolic junction during colectomy for megacolon. A study of 22 cats. JSAP 35: 358, 1994
11. Schrader SC: Pervic osteotomy as treatment for onstipation in cats with acquired stenosis of the pelvic canal. JAVMA 200: 208, 1992
12. Matthiesen DT, Scavelli TD et al: Subtotal colectomy for treatment of obstipation secondary to pelvic fracture malunion in cats. Vet Surg 20:113, 1991