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Leishmaniosi canina

Last updated February 18, 2014

La leishmaniosi è una malattia protozoaria  trasmessa da insetti vettori (flebotomi) endemica in 88 Paesi del mondo, compresi  quelli dell’Europa mediterranea. Diverse sono le specie di Leishmania che possono causare malattia sia nell’uomo che negli animali (Tab.1). Nel nostro continente la maggior parte dei casi umani diagnosticati è  riferibile alla Leishmaniosi Viscerale Zoonotica (LVZ) e alla Leishmaniosi cutanea (LC) causate da Leishmania infantum  (sinonimo Leishmania chagasi), il cui serbatoio naturale è rappresentato dal cane domestico. La malattia che si sviluppa nel cane, causata  dallo stesso agente eziologico, viene definita Leishmaniosi canina (CanL). 

 

AGENTE DELLA LEISHMANIOSI CANINA


Leishmania infantum, protozoo della famiglia Tripanosomatidae.

 

VETTORI (IN ITALIA)



Phlebotomus perniciosus,  perfiliewi, ariasi, neglectus. I flebotomi sono piccoli (circa 2 mm) insetti ematofagi con abitudini prevalentemente notturne (Fig 1).  I maschi si nutrono di succhi vegetali, le femmine di  sangue. Le femmine pungono esclusivamente nelle ore serali-notturne (tramonto-alba) in un periodo compreso tra la metà di maggio e la fine di ottobre (stagione di trasmissione; la lunghezza del periodo indicato può variare a seconda delle latitudini).   In Italia sono considerati tradizionalmente endemici i territori costieri del Centro-Sud  e le Isole ma, negli ultimi anni, la Leishmaniosi è stata segnalata anche in numerose zone del Nord Italia fino a pochi anni fa ritenute indenni. Nei focolai di LCan del Mediterraneo le prevalenze d’infezione variano tra 2 e 40%.

 

MODALITA' DI TRASMISSIONE


Per completare il suo ciclo biologico, la Leishmania necessita di un ospite intermedio, costituito da un vettore ematofago (flebotomo), ed uno definitivo, rappresentato dall’ospite vertebrato. Quando un flebotomo non infetto esegue il suo pasto di sangue su un ospite infetto,  ingerisce gli amastigoti (forme non infettanti) (Fig. 2). All’interno del vettore gli amastigoti subiscono una serie di modificazioni morfologiche fino a trasformarsi nella forma flagellata promastigote (altamente mobile ed infettante) (Fig. 3). La femmina ematofaga del flebotomo alberga i promastigoti nel proprio apparato digerente e trasmette il parassita durante il successivo pasto di sangue, ad animali domestici, selvatici e all’uomo, in cui si sviluppa nuovamente la forma amastigote.


 

Come già detto in precedenza, Il serbatoio naturale del parassita è IL CANE.  La volpe ed il lupo, pur essendo ospiti naturali per Leishmania infantum, sembrano avere un ruolo epidemiologico poco importante (lupo), o comunque ancora in discussione (volpe). Il gatto  può infettarsi ed, OCCASIONALMENTE, manifestare malattia. Il suo ruolo epidemiologico è incerto. Alla luce delle attuali conoscenze, i topi e i ratti non sono considerati serbatoi certi ed epidemiologicamente importanti.

Altre vie di trasmissione: è provato che le trasfusioni di sangue possono costituire un potenziale pericolo, per cui i donatori dovrebbero essere testati accuratamente.  La via coitale e quella uterina non costituiscono una reale fonte di contagio, anche se alcune evidenze scientifiche sembrerebbero non escluderle in maniera assoluta.

Numerosi studi eseguiti in passato e ripresi negli ultimi anni utilizzando tecniche biomolecolari hanno cercato di fare luce sul ruolo di altri insetti nella trasmissione del parassita, in particolare di pulci e di zecche. Fino ad oggi, NON ESISTONO prove  sufficientemente valide che dimostrino la possibilità di trasmissione della leishmaniosi da parte di altri insetti diversi dai flebotomi.

 

PATOGENESI


La deposizione del parassita nel derma dell’ospite avviene pressoché immediatamente, anche perché il pasto di sangue si realizza in  pochi secondi. La disseminazione del parassita nell’organismo e l’eventuale sviluppo della malattia dipendono dal tipo e dall’efficienza della risposta immunitaria del cane infetto. L’infezione da Leishmania presenta  tre principali caratteristiche patogenetiche: (a) il bersaglio del parassita è rappresentato dai macrofagi, all’interno dei quali il parassita si può replicare; (b) la comparsa e l’evoluzione della malattia dipendono dalla risposta immunitaria o infiammatoria dell’ospite; (c) la persistenza dell’infezione nei tessuti. Leishmania tende a localizzarsi in tutti i tessuti più ricchi di elementi del sistema monocito-macrofagico, dove può essere rilevabilecon metodi diretti già qualche settimana dopo l’infezione.

Nel cane, L. infantum causa infezione, generalmente cronica, che a volte può essere asintomaticae a volte può evolvere in malattia sintomatica evidente: la risposta immunitaria gioca un ruolo molto importante in questa dicotomia (infezione versus malattia), grazie ai linfociti T helper CD4+ che possono indirizzare il sistema immunitario verso una risposta umorale (Th2), o verso una risposta cellulo-mediata (Th1). I due estremi dell’espressione clinica sono rappresentati da cani infetti e clinicamente sani e cani infetti e gravemente malati,  Nel cane e nell’uomo, la resistenza alla malattia sembra essere associata ad una risposta immunitaria di tipo misto Th1-Th2, e la suscettibilità alla malattia  alla continua stimolazione antigenica e all’esagerata risposta anticorpale che  inducono ipergammaglobulinemia, deposizione di immunocomplessi che possono provocare glomerulonefrite, vasculite, poliartrite, uveite e meningite e produzione di autoanticorpi contro le piastrine e gli eritrociti.

 

SEGNI CLINICI


Il periodo di incubazione può variare da alcuni mesi ad anni. Lo stato d’infezione (dimostrazione della presenza del parassita) non sempre è seguito da quello di malattia (presenza di segni clinici e/o alterazioni clinico-patologiche). La malattia può decorrere   con sintomatologia grave (Figg.  4 e 5) ma anche in forma quasi inapparente (Fig. 6) . I segni clinici più frequenti sono: aumento di volume dei linfonodi, anoressia, depressione  sensoriale, dimagrimento,  ipotrofia muscolare, lesioni cutanee (noduli, ulcere, alopecia periorbitale, dermatite esfoliativa), oculari (cheratocongiuntivite, uveite), zoppia, e poliuria-polidipsia (Tab. 2,  Castagnaro et al., 2008, Gruppo di studio sulla leishmaniosi canina).

 


Tab. 2 (Castagnaro et al., 2008, Gruppo di studio sulla leishmaniosi canina).

E’ fondamentale  differenziare i cani infetti da quelli malati. Non esistono segni clinici patognomonici

 

ESAMI DI LABORATORIO


Le principali  alterazioni clinico-patologiche includono: anemia scarsamente rigenerativa, aumento delle proteine totali sieriche, ipoalbuminemia,  pergammaglobulinemia,  aumento dei valori di urea e creatinina e proteinuria (Tab. 3). Non esistono alterazioni di laboratorio patognomoniche di malattia.


Tab. 3 (Castagnaro et al., 2008, Gruppo di studio sulla leishmaniosi canina)

 

DIAGNOSI


La diagnosi di leishmaniosi può essere ottenuta evidenziando il parassita o  gli anticorpi prodotti  dall’organismo nei confronti dello stesso. E’ utile  però precisare che in assenza di segni clinici e/o di alterazioni clinico-patologiche, è più preciso parlare di INFEZIONE, differenziandola dalla MALATTIA, condizione nella quale i segni clinici rilevati sono chiaramente attribuibili  alla presenza del parassita.  La differenziazione tra infezione e malattia è fondamentale, specialmente nelle zone endemiche, poichè un cane potrebbe, ad esempio, essere infetto (dimostrazione del parasita o della presenza di anticorpi) e presentare segni di malattia dovuti ad altre cause, infettive o non.

Test diagnostici

  • Test di immunofluorescenza indiretta (IFAT) per la ricerca di anticorpi anti-Leishmania infantum per la determinazione degli anticorpi specifici  nel siero. Titoli superiori di 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento, in presenza di segni clinici o alterazioni clinico-patologiche confermano lo stato di  MALATTIA.  Anche per questo motivo, è sempre consigliabile eseguire una titolazione dei livelli anticorpali.

Ago aspirato midollare

  • Diagnosi microscopica: su strisci da materiale ottenuto tramite ago aspirato linfonodale/midollare (video) o da lesioni cutanee si possono evidenziare amastigoti diLeishmania infantum liberi,  o all’interno del citoplasma di macrofagi.
  • PCR: per identificare o quantificare (RT-PCR) il DNA specifico di L. infantum  da campioni biologici.  Le matrici più sensibili sono il materiale linfonodale e quello midollare. Nelle aree endemiche la  sola positività all’esame PCR,  in assenza di titoli anticorpali  progressivamente crescenti (sieroconversione), non è necessariamente indicativa di una infezione “attiva”. 
  • Esami colturali per l’solamento dei promastigoti  di L. infantum da materiale prelevato da linfonodo/midollo osseo (DISPONIBILE SOLO IN POCHI LABORATORI)

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE


Ehrlichiosi, Babesiosi, Epatozoonosi, Linfoma, Demodicosi.

 

TERAPIA


La leishmaniosi canina (CanL) è una patologia molto complessa, il cui trattamento terapeutico rappresenta ancora oggi un problema di non facile soluzione. In questa sezione,  pertanto, potranno essere prese in considerazione solo  alcune tematiche riguardanti la terapia di questa temibile zoonosi, richiamando l’attenzione del lettore sulla necessità di inquadrare clinicamente i cani infetti, in maniera quanto più precisa possibile, prima di intraprendere qualsiasi decisione terapeutica.

Quali cani trattare?  Prima di decidere se e come trattare un cane infetto da  Leishmania infantum deve essere chiaramente differenziato lo stato d’infezione da quello di malattia. Come già accennato in precedenza, un cane infetto è un soggetto nel quale  sia dimostrabile la presenza del parassita, con metodi diretti (microscopia, coltura, PCR) o con metodi indiretti (messa in evidenza di anticorpi specifici). Per rendere più agevole l’inquadramento diagnostico dei cani infetti, è stata recentemente pubblicata una classificazione (Paltrinieri et al., 2009) elaborata dal Gruppo di Studio sulla Leishmaniosi Canina (GSLC). Il GSLC, oltre a pubblicare linee guida riguardanti la diagnosi e la classificazione dei soggetti infetti, ha anche prodotto linee guida riguardanti il trattamento terapeutico della CanL (Oliva et al., 2008). Un cane infetto può essere definito malato quando mostra uno o più segni clinici di leishmaniosi,  incluse alterazioni ematologiche, ematobiochimiche ed urinarie. Un cane infetto da Leishmania infantum, inoltre, prima di manifestare segni clinici di malattia, può permanere in uno stato d’infezione variabile da mesi ad anni. Tale stato può essere abbastanza facilmente diagnosticabile (infezione patente) o essere al limite della rilevabilità, pur utilizzando  diverse tecniche diagnostiche  quali la dimostrazione di anticorpi anti-Leishmania,  l’ evidenziazione microscopica del parassita e la PCR quali/quantitativa (infezione sub patente).  Una volta che l’infezione abbia dato luogo alla malattia, la stessa, per svariati motivi tra cui la costituzione genetica dei soggetti colpiti, la loro risposta immunitaria, eventuali patologie concomitanti, può assumere espressioni cliniche più o meno gravi, a seconda degli organi coinvolti.

Stadiazione dei cani affetti da leishmaniosi, ai fini terapeutici (Oliva et al., 2008)

Stadio

Definizione

Descrizione

A

Esposto

Cane senza alterazioni clinico-patologiche dimostrabili, nel quale i test diagnostici parassitologici risultino negativi ma siano evidenziabili titoli anticorpali specifici, non superiori a 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento. I cani esposti solitamente soggiornano o hanno soggiornato in un’area dove è accertata la presenza di flebotomi

B

Infetto

Cane senza alterazioni clinico-patologiche dimostrabili, nel quale è possibile mettere in evidenza il parassita, con metodi diretti (microscopia, coltura o PCR) e con metodi indiretti (presenza di anticorpi specifici).

C

Malato

Cane infetto, nel quale sia dimostrabile qualunque alterazione clinico- patologica riferibile a leishmaniosi e nel quale sia dimostrabile il parassita o titoli anticorpali superiori a 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento.

D

Malato con quadro clinico grave

Cane malato affetto da: (i) nefropatia proteinurica; (ii) insufficienza renale cronica; (iii) gravi malattie oculari che possano comportare la perdita funzionale e/o richiedano terapie immuno-depressanti; (iv) gravi malattie articolari che possano invalidare la funzione motoria e/o richiedano terapie immunodepressanti; (v) gravi malattie concomitanti, di natura infettiva, parassitaria, neoplastica, endocrina o dismetabolica.

E

Refrattario

Recidivo

(Ea) Cane malato refrattario al trattamento

(Eb) Cane malato sottoposto a trattamento, con recidiva precoce

I cani inquadrati nello stadio A non devono essere trattati con farmaci anti-Leishmania. Si tratta di cani sicuramente senza segni clinici e/o alterazioni clinico-patologiche, il cui stato d’infezione è in una fase di evoluzione non è prevedibile. Anche per i soggetti dello stadio B  potrebbe valere lo stesso ragionamento terapeutico. In questi casi,  però, la facile evidenziazione  del parassita, accompagnata dalla dimostrazione di titoli anticorpali crescenti nel tempo (siero conversione) potrebbe suggerire di anticipare i tempi della terapia, allo scopo di prevenire la comparsa di segni clinici e anche di limitare la potenziale pericolosità del cane quale serbatoio attivo del parassita. I soggetti appartenenti agli stadi C e D, in quanto malati, devono essere sempre trattati con terapia specifica anti-Leishmania. E’ utile ricordare che la terapia antiparassitaria, pur assicurando quasi sempre un buon miglioramento clinico,  non può essere considerata l’unico rimedio per ripristinare i danni organici indotti dal protozoo.  In altri termini, un soggetto che manifesti una nefropatia proteinurica, ad esempio, deve essere senza alcun dubbio contemplato l’uso di altri farmaci, contemporaneamente alla terapia specifica anti-parassitaria. Per i cani classificati nello stadio E, prima di prendere in considerazione l’uso di protocolli alternativi o la modificazione di quello adottato, devono essere sempre riconsiderate la diagnosi, la corretta applicazione del protocollo e l’eventuale  presenza di patologie concomitanti, infettive e non. 

Come trattare? Va premesso che i principali farmaci anti-Leishmania sono stati ideati e sviluppati in fasi pre-cliniche e cliniche esclusivamente per la terapia delle leishmaniosi umane e solo successivamente sono stati studiati ed utilizzati nel cane.  Di seguito saranno schematicamente descritte le molecole che attualmente vengono utilizzate dai medici veterinari in Italia, ed in generale nel resto d’Europa;  deve essere ricordato che un farmaco anti-Leishmania, prima di essere utilizzato nella pratica clinica, dovrebbe essere stato testato nell’ambito di studi clinici randomizzati controllati, adeguatamente potenziati per rilevare eventuali differenze statisticamente significative e clinicamente rilevanti tra il gruppo sottoposto al trattamento oggetto di studio e il gruppo di controllo.

Come descritto nelle linee guida precedentemente citate e come già sottolineato da altri Autori (Noli, 2005), quasi tutti gli studi riportati in letteratura veterinaria presentano numerose carenze metodologiche  che a volte  non rendono sufficientemente chiare le motivazioni riguardanti l’uso di un determinato protocollo terapeutico.  Le carenze più frequentemente rilevabili riguardano l’assenza di studi in cieco, il mancato uso di gruppi controllo, la numerosità campionaria inadeguata agli scopi dello studio, l’utilizzazione di gruppi di cani non omogenei e quasi mai paragonabili con quelli di altri lavori analoghi,  l’estrema variabilità dei criteri diagnostici e clinici, l’estrema variabilità dei criteri di “guarigione” clinica e/o parassitologica; l’estrema variabilità dei periodi di follow-up, spesso anche temporalmente inadeguati, l’ estrema variabilità dei dosaggi e tempi di terapia, anche per lo stesso farmaco utilizzato. Gli articoli identificati attraverso la revisione della letteratura consentono lavalutazione dei seguenti farmaci nella terapia della leishmaniosi canina, elencati secondo il numero decrescente di pubblicazioni:

  • Antimoniali (numero di studi = 34)
  • Allopurinolo (numero di studi = 19)
  • Miltefosina (numero di studi = 8)
  • Amminosidina (numero di studi = 4)
  • Amfotericina B (numero di studi = 3)
  • Pentamidina (numero di studi = 1)
  • Spiramicina/Metronidazolo (numero di studi = 1)
  • Enrofloxacina (numero di studi = 1)
  • Marbofloxacina (numero di studi = 1)
  • Domperidone (numero di studi = 1)

Risulta evidente, pertanto, che l’utilizzo di alcuni farmaci anti-Leishmania spesso non è confortato da un valido supporto scientifico. Di seguito, vengono riportati i dosaggi dei farmaci anti-Leishmania per i quali esistano almeno 3-4 referenze bibliografiche internazionali. 

Protocolli terapeutici utilizzati in corso di Leishmaniosi canina, dopo revisione della letteratura (Oliva et al., 2008).

FARMACO

DOSAGGI

EFFETTI COLLATERALI

Antimoniato di N-metilglucammina

100 mg/kg SID (o 50 mg/kg BID) x 4 settimane, IM

Istolesività, Anoressia, Diarrea, Febbre; Aumenti transitori di Amilasi e Transaminasi. Il ruolo del farmaco nel peggioramento delle condizioni renali non è ancora sufficientemente chiarito

Allopurinolo

5 – 20 mg/kg BID, PO, per periodi variabili da 2 a 24 mesi

Formazione di cristalli di xantina

Miltefosina

2 mg/kg SID, PO, per 28 giorni

Vomito, Diarrea, Disturbi transitori della fertilità; Aumenti transitori della Fosfatasi Alcalina

Amfotericina B liposomiale*

3 mg/kg SID, EV, x 5 giorni + 1 somministrazione dopo 10 giorni

Nefrotossicità

Amminosidina

5 mg/kg BID, SC, per 21 giorni

Nefrotossicità; Ototossicità

Legenda. IM: per via intramuscolare; PO: per via orale; EV: per via endovenosa;  SID: una volta al giorno; BID: due volte al giorno;.
* Farmaco di prima scelta nella terapia della leishmaniosi umana; da evitare nella terapia della CanL per ridurre il rischio di selezione di ceppi chemioresistenti.

Nella pratica clinica quotidiana, inoltre, vengono spesso utilizzati protocolli derivanti da associazioni di più farmaci con l’intento di ottenere un potenziamento d’azione e di limitare i fenomeni di chemioresistenza, comunque possibili per tutti i farmaci considerati. E’ utile sottolineare che anche in questo caso devono essere utilizzate esclusivamente le associazioni il cui background scientifico è sufficientemente convalidato a livello internazionale.  L’associazione tra l’Antimoniato di N-metilglucamina e l’allopurinolo è il protocollo più utilizzato nella terapia della leishmaniosi del cane e senza dubbio quello per il quale esistono maggior consensi ed evidenze bibliografiche. Come dimostrato da Denerolle e Bordoiseau (1999),  i soggetti trattati con la combinazione dei due farmaci hanno una remissione più duratura, se paragonata a quella ottenuta con l’utilizzo delle due sostanze in monoterapia. Un altro dato interessante è la buona tollerabilità di tale associazione farmacologica.

Nella pratica il protocollo più frequentemente utilizzato è quello che prevede l’uso di Antimoniato di N-metilglucammina alla dose di 100 mg/kg SID sc (o 50 mg/kg BID sc) per uno-due mesi, unitamente alla somministrazione di Allopurinolo alla dose di 10 mg/kg BID po, da protrarre per molti mesi dopo la remissione clinica. Questo protocollo, applicato correttamente, nei cani in stadio B e C determina quasi costantemente la guarigione clinica ed il suo mantenimento per periodi quasi sempre superiori ad un anno. La terapia con i due farmaci in associazione consente anche un drastico abbassamento della carica parassitaria infettante per alcuni mesi e, di conseguenza, un minore tasso di infettività per i flebotomi. Per i soggetti in stadio D, il protocollo prima citato, pur assicurando allo stesso modo discreti/buoni margini di miglioramento, potrebbe risultare non sufficiente ad assicurare la guarigione clinica dell’animale. Ovviamente, nei cani affetti da “quadro clinico grave”, in particolare in quelli già in condizione di insufficienza renale, la prognosi è strettamente correlata alle condizioni cliniche di partenza e alla necessità di indispensabili terapie collaterali. Analogamente a tutti i farmaci ad oggi  testati, anche l’associazione Antimoniato di N-metilglucamina e Allopurinolo, pur utilizzata per lunghi periodi, non determina la guarigione parassitologica. Le recidive sono possibili nonostante il protrarsi della terapia.

Una molecola di recente registrazione è la Miltefosina (esadecil-fosfocolina), un analogo dei fosfolipidi, composto da esteri con diverse catene lunghe sature e insature di gruppi alchilici e la sua attività anti-Leishmania è determinata da alterazioni indotte al metabolismo dei fosfolipidi del parassita. Un recente studio clinico multicentrico (Mirò et al., 2008) ha valutato l’efficacia e la sicurezza dell’associazione Miltefosina e Allopurinolo rispetto alla terapia con Antimoniato di N-metilglucammina e Allopurinolo in cani con infezione naturale da Leishmania infantum.  I risultati hanno mostrato una significativa riduzione dello score clinico, la normalizzazione dei dati di laboratorio e la riduzione della carica parassitaria in entrambi i gruppi, senza alcuna differenza statisticamente significativa.

L’inquadramento clinico di un cane da sottoporre a terapia anti-leishmania è quindi di fondamentale importanza ai fini prognostici. Un’altra classificazione proposta molto recentemente nella letteratura internazionale (Solano Gallego et al., Vet. Parasitology 2009)  si basa essenzialmente sulla valutazione del titolo anticorpale, dei segni clinici e dei parametri ematologici, ematobiochimici ed urinari. La malattia viene quindi definita:

  • Lieve (Stadio I): quando i segni clinici siano lievi (es. linfadenopatia o dermatite papulare), i parametri ematologici, ematobiochimici ed urinari risultino nella norma ed il  titolo anticorpale  negativo o debolmente rilevabile.
  • Moderata (Stadio II)  : quando il cane, oltre ai segni riportati per lo Stadio I, presenti  sintomi quali: dermatite esfoliativa, onicopgrifosi, ulcere, anoressia, perdita di peso, febbre ed epistassi; siano riscontrabili alterazioni clinico-patologiche quali : lieve anemia non rigenerativa, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, sindrome da iperviscosità sierica, il  profilo renale risulti ancora  normale e anticorpi siano rilevabili con titolazione da bassa ad alta.
  • Grave (Stadio III): quando il soggetto, oltre ai segni clinici  dello Stadio I e II, presenti sintomi riferibili  a lesioni da immunocomplessi (vasculiti, artriti, uveite, glomerulo nefrite); alle alterazioni clinico patologiche riportate nello Stadio II si aggiunga una condizione di insufficienza renale cronica (IRIS I o II) ed i titoli anticorpali risultino medi o alti.
  • Molto grave (Stadio IV): quando nel cane con malattia grave si aggiunga una condizione di tromboembolismo polmonare, sindrome nofrosica e uno stadio finale di patologia renale; oltre alle alterazioni di laboratorio riportate nello stadio III si  evidenzi una stadio di insufficienza renale IRIS III, IV o di sindrome nefrosica. I livelli sierici  anticorpali rilevabili siano medio alti.

Come monitorare un cane durante e dopo la terapia? Anche per questo punto non esistono, allo stato, protocolli sufficientemente standardizzati, per cui  il monitoraggio del cane durante e dopo la terapia deve essere adattato ad ogni singolo caso clinico. Per i cani del gruppo B e del gruppo C che sulla base dell’esame fisico e degli accertamenti ematobiochimici  non necessitano di terapie di supporto, può essere proponibile il seguente schema, volutamente semplificato:

  • esame clinico completo e monitoraggio dei più comuni parametri  ematobiochimici ed urinari alla fine del trattamento terapeutico;
  • se tutto è nella norma, somministrare Allopurinolo con i dosaggi indicati in precedenza, per periodi di molti mesi (secondo alcuni Autori, per tutta la vita);
  • controlli periodici ogni 6 mesi, con determinazione del titolo anticorpale e quantificazione della carica parassitaria con REAL TIME PCR (qPCR) midollare o linfonodale;
  • nel caso di recidive precoci o se la valutazione clinica, e/o i parametri ematobiochimici, non rientrano nei limiti di normalità o non tendono alla normalizzazione, inquadrare il cane nel gruppo Ea o Eb e rivalutare il caso, secondo quanto descritto in precedenza.

Il trattamento delle recidive dovrebbe sempre prevedere l’alternanza di più protocolli, allo scopo di evitare quanto più è possibile la selezione di ceppi chemoresistenti.

E' utile per concludere sottolineare alcuni concetti che possono essere di aiuto nella gestione terapeutica del cane affetto da Leishmaniosi:

  • diagnosi di certezza e differenziazione tra lo stato d’infezione e quello di malattia;
  • escludere/identificare altre patologie concomitanti;
  • corretto inquadramento clinico del paziente, con necessità di eseguire esami collaterali quanto più accurati possibile;
  • scegliere adeguatamente il protocollo terapeutico da utilizzare, dando priorità assoluta ai farmaci per i quali esista un’ampia letteratura internazionale; 
  • evitare di associare farmaci con proprietà anti-Leishmania senza che le stesse associazioni siano state sperimentate;
  • quando necessario (sicuramente nei soggetti in stadio D) applicare una corretta terapia collaterale;
  • applicare il protocollo terapeutico scelto rispettando tempi e modalità di somministrazione suggerite dalla letteratura internazionale;
  • monitorare correttamente  il paziente durante e dopo la terapia.

 

PROFILASSI NEI CONFRONTI DEL VETTORE


L’intervento sui vettori è quindi un punto cruciale per la strategia di controllo nei confronti di L. infantum. Interventi ambientali con DDT, carbammati, malathion, permetrina e piretroidi per diminuire le popolazioni di flebotomi, dove effettuati, sono stati caratterizzati da insuccesso. Il motivo dell’insuccesso nel controllo dei flebotomi nell’ambiente consiste nelle difficoltà di dosaggio degli insetticidi, nell’impossibilità di raggiungere i siti di riposo e riproduzione di questi insetti, nell’inquinamento ambientale, nell’attività residuale nei confronti di altri organismi e, non ultimo, nei costi elevati.

Al contrario, non permettere che il flebotomo si alimenti sul cane significa prevenire l’inoculazione del protozoo e quindi l’infezione da Leishmania ad un ospite recettivo. È su questa semplice strategia che si basa quella che ad oggi è considerata la migliore soluzione per il controllo della LCan. I piretroidi (Tab. 4) hanno un’attività non solo insetticida ma anche anti-feeding (gli ectoparassiti non compiono il pasto di sangue sull’ospite) che viene comunemente definita come “effetto repellente”.

Tab. 4 (Maroli et al., 2009, Gruppo di studio sulla leishmaniosi canina)

Esistono diverse preparazioni commerciali a base di piretroidi che devono essere applicate sia nei cani sani sia nei cani infetti/ammalati (Tab. 5). 

Tab. 5 (Maroli et al., 2009, Gruppo di studio sulla leishmaniosi canina)  

 

PROFILASSI VACCINALE


Nonostante le terapie anti-leishmania non consentano la guarigione parassitologica dei cani infetti, l’eliminazione degli stessi appare una soluzione non proponibile per motivi etici ed in virtù del ruolo sociale del cane nei Paesi occidentali. Deve essere comunque sottolineato che nei Paesi nei quali tale strategia è stata applicata, i risultati sulla diminuzione dell’incidenza della malattia nell’uomo sono apparsi contraddittori e non giustificativi dell’adozione di tale metodo. La prevenzione dalla puntura dei flebotomi vettori è una profilassi che dovrebbe essere sempre applicata, indipendentemente dall’uso di farmaci o vaccini che non possono mai essere considerati risolutivi del problema in assoluto. Nonostante il fiorire di ricerche sull’utilizzazione di molecole ad azione immunostimolante, la profilassi vaccinale rappresenta ancora oggi una sfida appena agli inizi.  Tra i vari tipi di vaccini sperimentati nel corso degli ultimi decenni (Tab. 6), quelli che hanno prodotto migliori risultati nel cane sono i  vaccini basati su antigeni purificati di Leishmania.

Vaccini di 1° generazione

Vaccini di 2°  generazione

Vaccini di 3° generazione

Parassiti uccisi

Vaccini vivi modificati

Vaccini a DNA

Lisati di parassiti autoclavati (AL)

Vaccini che usano batteri o virus ricombinanti come carriers di antigeni

Vaccini basati su antigeni della saliva dei flebotomi

Mix di parassiti vivi e uccisi

Antigeni purificati di Leishmania

Vaccini sintetici

 

Antigeni ricombinanti

 

Tab. 6. Vaccini sperimentati per la leishmaniosi

Numerose proteine e lipofosfoglicani dotati di potere immunogenetica sono stati selezionati da diverse specie di Leishmania per uso vaccinale. A questa categoria appartengono due antigeni che sono state sperimentati con risultati molto favorevoli nel cane (Fase III). Il primo è conosciuto come FML (Fucose-Mannose-Ligand), una frazione glicoproteica che arricchita con un saponine (Quillaja saponaria (QS)21; aldeide contenente saponine deacilate di QS) come adiuvante, è stato il primo vaccino registrato per la leishmaniosi canina (Leishmune®) e commercializzato attualmente in Brasile. Numerosi lavori, a cominciare dal 2002, hanno dimostrato l’efficacia  protettiva del vaccino in studi di Fase III, variabile tra 92 e il 95%. Secondo gli Autori, l’efficacia del vaccino è soprattutto diretta nell’evitare severe forme cliniche, anche se esistono altri studi volti a dimostrare l’efficacia del vaccino  nel rendere “non infettanti” i cani vaccinati. Recenti lavori, infine, hanno dimostrato come l’elevata efficacia del vaccino sia ascrivibile anche all’adiuvante utilizzato, capace di evocare una risposta Th1 nel sito d’inoculazione, in seguito all’evento infiammatorio provocato.

Il secondo antigene di notevole interesse è il LiESAp, prodotto di escrezione/secrezione ottenuto da colture di Leishmania infantum, composto da proteine di circa 54 kd. Questo prodotto, addizionato con MDP (Muramyl Dipeptide) come adiuvante è stato testato in Fase III in due distinti studi, dei quali uno preliminare (6 cani) ed uno sicuramente più ampio (404 cani arruolati nel Sud della Francia). I risultati dello studio, senza dubbio incoraggianti (VE 92%) risentono in maniera fortemente negativa della scarsissima incidenza registrata nei due anni di follow up che non consente di trarre conclusioni definitive sulla reale efficacia del vaccino.

I vaccini basati sull’uso di antigeni purificati rappresentano pertanto una delle possibili soluzioni vaccinali prospettabili nell’immediato futuro. Una sicura limitazione al loro impiego su larga scala  deriva sicuramente dalla limitazione di produzione industriale e alla non facile standardizzazione dei prodotti ottenuti.

Da circa un anno (marzo 2011) è stato introdotto sul mercato europeo il primo vaccino anti-Leishmania registrato nel Vecchio Continente (Canileish®-Virbac). Il vaccino consta di antigeni “secreti/escreti” da parassiti della specie Leishmania infantum coltivati in particolari terreni “in purezza”, senza cioè l’aggiunta di proteine o matrici diverse da quelle elaborate dallo stesso parassita. I principali antigeni che conferiscono l’azione immunostimolante appartengono alla classe dei PSA (promastigote surface antigens), proteine costitutive della membrana cellulare, sia nella forma promastigote che nella forma amastigote. L’adiuvante scelto per la formulazione del Canileish® è un estratto purificato di Quillaja saponaria  (QA-21), una saponina che ha dimostrato in diverse prove un’ottima capacità di stimolare l’immunità cellulo-mediata. I dati riguardanti l’efficacia del vaccino sono quelli derivanti dalle fasi di sperimentazione clinica pre-registrazione (Fasi I, II e III). In particolare, il Canileish® è in grado, “in vitro”, di indurre una significativa risposta di tipo Th1, con conseguente produzione di interferone gamma (IFN-g), attivazione della capacità di killing macrofagico e conseguente riduzione della carica parassitaria (Moreno et al., 2012). La risposta immunitaria viene stimolata al massimo alla fine dell’intero protocollo vaccinale, che prevede tre somministrazioni del prodotto, ognuna a distanza di tre settimane, in cani sieronegativi ed in buone condizioni di salute. Il richiamo dell’immunità prevede invece un’unica somministrazione annuale del vaccino. Per quanto riguarda l’efficacia clinica, i dati sperimentali derivano da una prova di campo eseguita in due diversi siti (Italia e Spagna), ad elevata endemia, nella quale è stato valutato il tasso di protezione su un gruppo di 90 beagle naive, di sei mesi d’età, seguiti per due anni (due stagioni di trasmissione consecutive). Nelle condizioni sopra descritte il Canileish® pur non offrendo un tasso di protezione assoluto, ha ridotto di circa 4 volte la possibilità di sviluppare la malattia nel gruppo dei vaccinati rispetto al gruppo dei controlli (Oliva et al., 2012). Uno studio preliminare eseguito su un gruppo selezionato di cani derivanti dallo studio di efficacia clinica, inoltre, ha fornito alcuni risultati che sembrano dimostrare come nei cani vaccinati il tasso di infezione dei flebotomi si riduca rispetto a quello valutabile nei cani non vaccinati (Buongiorno et al., 2012). Dal punto di vista della sanità pubblica, infatti, il ruolo dei cani vaccinati come serbatoio di infezione è senza dubbio l’aspetto più importante da valutare, che merita ulteriori e più approfonditi chiarimenti. Allo stato attuale il vaccino è venduto in 11 Paesi europei, in massima parte in Portogallo, Francia, Spagna, Grecia ed Italia. I dati forniti riportano la vendita di circa 1.000.000 di dosi, che corrispondono a più di 300.000 soggetti vaccinati. In virtù della chiara dimostrazione che i cani vaccinati possono comunque risultare infetti, l’uso di repellenti anti-flebotomo di provata efficacia deve essere sempre consigliato anche nei cani sottoposti a vaccinazione.

 

RISCHI PER L'UOMO


La trasmissione dell’infezione dall’animale all’uomo si realizza esclusivamente attraverso punture di flebotomi infetti. L’età infantile, la malnutrizione, l’HIV,  gravi immunodepressioni rappresentano fattori predisponenti.  Nell’uomo l’infezione si manifesta in forma viscerale o cutanea. La forma viscerale  è caratterizzata da: febbre irregolare, astenia, anoressia, pallore, splenomegalia, epatomegalia, adenomegalia. La forma cutanea si manifesta con lesioni singole, ulcerate o non, localizzate di solito nella sede di puntura del flebotomo. Il farmaco di elezione è l’Amfotericina B liposomica.   Generalmente si ottiene la guarigione clinica e parassitologica.

 

Letture consigliate


  1. Maroli M, Gradoni L, Oliva G, Castagnaro M, Crotti A, Lubas G, Paltrinieri S, Roura X, Zini E, Zatelli A.Guidelines for prevention of leishmaniasis in dogs.  J Am Vet Med Assoc. 2010 Jun 1;236(11):1200-6. Review
  2. Oliva G, Dvm XR, Crotti A, Maroli M, Castagnaro M, Gradoni L, Lubas G, Paltrinieri S, Zatelli A, Zini E. Guidelines for treatment of leishmaniasis in dogs.  J Am Vet Med Assoc. 2010 Jun 1;236(11):1192-8. Review
  3. Paltrinieri S, Solano-Gallego L, Fondati A, Lubas G, Gradoni L, Castagnaro M, Crotti A, Maroli M, Oliva G, Roura X, Zatelli A, Zini E; Guidelines for diagnosis and clinical classification of leishmaniasis in dogs. Canine Leishmaniasis Working Group, Italian Society of Veterinarians of Companion Animals. J Am Vet Med Assoc. 2010 Jun 1;236(11):1184-91.
  4. Solano-Gallego L, Koutinas A, Miró G, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G. Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmaniosis.  Vet Parasitol. 2009 Oct 28;165(1-2):1-18. Epub 2009 Jun 6. Review
  5. Miró G, Cardoso L, Pennisi MG, Oliva G, Baneth G.  Canine leishmaniosis--new concepts and insights on an expanding zoonosis: part two. Trends Parasitol. 2008 Aug;24(8):371-7. Epub 2008 Jul 4. Review.
  6. Baneth G, Koutinas AF, Solano-Gallego L, Bourdeau P, Ferrer L. Canine leishmaniosis - new concepts and insights on an expanding zoonosis: part one. Trends Parasitol. 2008 Jul;24(7):324-30. Epub 2008 May 29. Review
  7. Palatnik-de-Sousa CB.  Vaccines for leishmaniasis in the fore coming 25 years. Vaccine. 2008 Mar 25;26(14):1709-24. Epub 2008 Jan 30. Review
  8. Moreno J, Vouldoukis I, Martin V, McGahie D, Cuisinier AM, Gueguen S. Use of a LiESP/QA-21 vaccine (CaniLeish) stimulates an appropriate Th1-dominated cell-mediated immune response in dogs.PLoS Negl Trop Dis.2012;6(6):e1683.
  9. Oliva  G.,  Nieto J.,  Foglia Manzillo V., Cappiello S., Fiorentino E, Di MuccioT, Scalone A, Moreno J., Chicharro  C, Butaud T, Guegand L, Martin V, Cuisinier AM, Gueguen S, Cañavate C, Gradoni  L. Evidence for protection against active infection and disease progression in naïve dogs vaccinated with LiESP/QA-21 (CaniLeish®) exposed to two consecutive Leishmania infantum transmission seasons. ATTI WSAVA, Birmingham, April 2012.
  10. Bongiorno G, Paparcone R, Foglia Manzillo V, Oliva G,  Cuisinier AM, Gradoni L. Vaccination with LiESP/QA-21 (CaniLeish®) reduces the intensity of infection in Phlebotomus perniciosus fed on Leishmania infantum infected dogs – results of a pilot xenodiagnosis study. ATTI WSAVA, Birmingham, April 2012.

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