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Osteotomia di livellamento del piatto tibiale (TPLO)

Last updated October 11, 2012

TPLO è l'acronimo di Tibial Plateau Leveling Osteotomy (Osteotomia di livellamento del piatto tibiale). Questa tecnica, introdotta da Slocum nel 1993, è attualmente una delle metodiche chirurgiche più utilizzate per il trattamento dell’incompetenza del legamento crociato craniale nel cane. La TPLO prevede l’esecuzione di un'osteotomia radiale, eseguita con strumentario apposito, la rotazione caudale del segmento prossimale tibiale e la stabilizzazione dei monconi tibiali mediante placca dedicata tradizionale modello Slocum o impianto dedicato ad angolo stabile. Questa tecnica non prevede alcuna sostituzione del legamento crociato in quanto, mediante una modificazione della geometria articolare, permette di ottenere l'annullamento di forze indesiderate. In particolare, mediante la correzione dell’inclinazione del piatto tibiale, si propone di assicurare la stabilità dinamica cranio-caudale a carico dell’articolazione del ginocchio durante la fase d’appoggio del passo (Video).

Video 1

 

 

 

 

 

 

 

 

NOZIONI INTRODUTTIVE DI BIOMECCANICA DEL GINOCCHIO


La rottura del legamento crociato craniale (LCCr) è una delle patologie ortopediche di più frequente riscontro clinico nella specie canina, in particolare in soggetti di taglia medio-grande e gigante, in cani in sovrappeso oppure molto attivi. L’eziologia della rottura del LCCr è da considerarsi polifattoriale ove fattori traumatici, degenerativi, conformazionali, anatomici ed autoimmunitari, soli od associati, concorrono nel determinismo della malattia. La lesione del LCCr di più frequente riscontro clinico non è di natura traumatica ma di tipo progressivo-degenerativo come conseguenza di uno stress meccanico cronico che si esercita sul legamento stesso per azione di molteplici fattori che si estrinsecano in una spinta craniale della tibia per effetto del carico ponderale che porta a progressivo indebolimento, degenerazione, rottura parziale, e solo tardivamente a completa rottura.A seguito di questo particolare decorso ezio-patogenetico si assiste ad una progressiva perdita di stabilità articolare a cui consegue lo sviluppo di un’ artropatia degenerativa progressiva (DJD) e spesso di una secondaria lesione meniscale. Il trattamento deve essere volto al recupero della stabilità articolare, alla remissione della sintomatologia ed all’arresto dei secondari processi degenerativi articolari.

La comprensione del modello biomeccanico attivo del ginocchio, elaborata da Slocum nel 1983, ha evidenziato l’esistenza di una forza responsabile di uno stress costante e cronico a carico del legamento, cui consegue rottura parziale che diviene poi completa al progredire delle sollecitazioni. La forza in esame è la spinta tibiale craniale o “cranial tibial thrust” (CTT). A questa evoluzione del modello biomeccanico del ginocchio del cane da tradizionale o statico ad attivo, ne è conseguita inevitabilmente un’evoluzione nelle tecniche chirurgiche. Secondo questa impostazione biomeccanica la terapia chirurgica ottimale dovrebbe essere in grado di ristabilire l’equilibrio delle forze agenti sull’articolazione e di neutralizzare la spinta craniale della tibia. Alla luce di questo, risulta chiaro che la terapia chirurgica dovrebbe essere volta al controllo della spinta tibiale craniale, piuttosto che alla ricostruzione del LCCr o alla sostituzione delle sue funzioni. Se il CTT non viene neutralizzato, qualsiasi tipo di ricostruzione o di sostituzione del LCCr è destinato a fallire nel tempo, in quanto sottoposto alle stesse forze che hanno generato la lesione iniziale del LLCr. Secondo il modello biomeccanico teorico proposto da Slocum l’entità del CTT è direttamente proporzionale al grado di inclinazione del piatto tibiale (TPA).

Nonostante inizialmente tale ipotesi sia stata da più parti accolta con consenso, successivi studi non hanno dimostrato alcuna correlazione diretta tra inclinazione del piatto tibiale e rottura del LCCr (almeno per TPA considerati nei range fisiologici). La media del TPA, infatti, varia dai 18° ai 24° sia in cani clinicamente sani che affetti da rottura del LCCr.  Secondo più recenti teorie biomeccaniche la tibia non è assialmente sottoposta al carico proposto da Slocum. Tepic suggerisce che la forza totale coinvolgente l’articolazione del ginocchio, sia diretta, in vivo, parallelamente al tendine tibio-rotuleo. Il CTT, in accordo con questo modello biomeccanico, è quindi dipendente dall’angolo compreso tra il piatto tibiale e il tendine tibio-rotuleo. Se il piatto tibiale non è perpendicolare al legamento patellare, la forza di taglio che si sviluppa durante il carico dell’arto sottopone ad uno stress eccessivo il legamento crociato craniale. A seguito di queste teorie biomeccaniche sono state elaborate metodiche chirurgiche che, modificando la geometria tibiale, permettono di ottenere una stabilità articolare dinamica in assenza di protesi legamentose. Attualmente le osteotomie che presentano la maggiore diffusione in ambito clinico sono la TPLO e l’avanzamento della tuberosità tibiale (TTA - Tibial Tuberosity Advancement ). La TPLO si pone l’obiettivo di stabilizzare il ginocchio durante il carico grazie alla neutralizzazione del CTT riducendo l’angolo di inclinazione del piatto tibiale. La TTA, per contro, ottiene la neutralizzazione del CTT mediante un avanzamento della cresta tibiale che porta il legamento tibio-rotuleo ad essere perpendicolare al piatto tibiale. Nonostante i differenti presupposti biomeccanici, il risultato finale di TPLO e TTA è simile: entrambe portano alla perpendicolarità tra tendine patellare e piatto tibiale. La biomeccanica di queste tecniche è stata validata mediante studi su cadaveri che hanno dimostrato la loro efficacia nell’eliminare il CTT durante il carico ponderale; questi studi hanno inoltre evidenziato che, a seguito di TPLO e TTA, si assiste alla conversione della spinta tibiale craniale in spinta tibiale caudale e che quindi il legamento crociato caudale (LCCd) diviene il principale elemento stabilizzante del ginocchio.

 

PASSAGGI CHIAVE DEL PLANNING PREOPERATORIO


La valutazione radiografica pre-operatoria è molto importante per eseguire correttamente la TPLO. La prima  misurazione dell’inclinazione del piatto tibiale viene eseguita sulla radiografia effettuata in proiezione medio-laterale secondo i principi della tecnica di Slocum. Successivamente viene eseguita la scelta della misura idonea della lama da utilizzare per eseguire l’osteotomia. È da considerarsi idonea la misura che, centrata a livello di eminenze intercondiloidee della tibia, permette all’estremità caudale della lama stessa di sporgere  perpendicolarmente dalla corticale caudale, di avere uno spessore adeguato della cresta tibiale cranialmente all’osteotomia e di ottenere una dimensione del moncone prossimale tibiale tale da poter posizionare correttamente l’impianto di osteosintesi.Dopo avere eseguito la misurazione del TPA e aver stabilito la lama da utilizzare, servendosi delle tabelle di conversione apposite , si individua l’entità della rotazione che deve  essere applicata al frammento prossimale della tibia. Successivamente si identificano delle distanze (distanza in mm tra la prominenza prossimale della tuberosità tibiale e la circonferenza descritta dalla lama su una retta perpendicolare alla tuberosità tibiale,  e la distanza in mm tra la prominenza prossimale della tuberosità tibiale e il punto più prossimale del plateau intersecato dall’arco dell’osteotomia) a livello di tibia prossimale nella proiezione radiografica medio laterale che, riportate in campo chirurgico, rappresentano i punti di repere per posizionare l’osteotomia come da planning.

 

PASSAGGI CHIAVE DELLA TECNICA CHIRURGICA


Il paziente sottoposto a TPLO deve essere posizionato in decubito dorsale con leggera inclinazione del torace dalla parte opposta all’arto da operare e l’arto posteriore controlaterale fissato al tavolo. La procedura chirurgica prevede un  approccio mediale al terzo prossimale della tibia che includa lo scollamento del muscolo tibiale craniale, del pes anserinus (retratto caudalmente fino a visualizzare il legamento collaterale mediale) e del muscolo popliteo. L’ispezione articolare del ginocchio in associazione a TPLO può essere condotta in artroscopia, in artrotomia o in miniartrotomia. Inoltre, è fondamentale valutare l’allineamento dell’arto per identificare eventuali deviazioni in varo o in valgo e torsioni di tibia da correggere durante l’esecuzione dell’intervento. La tecnica originale prevede l’impiego di un jig applicato nel piano sagittale sul versante mediale della tibia mediante due chiodi. Questo strumento ha  la funzione di mantenere l’allineamento della tibia mentre viene effettuata la rotazione del segmento tibiale prossimale ed è indispensabile per correggere delle deviazioni della tibia come il varo o il valgo prossimale o come la torsione interna o esterna del piede. Per evitare lesioni dei tessuti molli e delle strutture vascolo-nervose, è necessario isolare mediante garze imbibite la porzione di tibia prossimale dove si esegue l’osteotomia.Successivamente si esegue l’osteotomia secondo quanto previsto dal planning preoperatorio. È necessario, prima di terminare il taglio marcare con lo scalpellino e con l’elettrobisturi delle tacche di riferimento successivo per la riduzione dei monconi tibiali e per la stabilizzazione dell’osteotomia. Successivamente si inserisce un chiodo, delle stesse dimensioni di quelli utilizzati per fissare il jig, nel plateau per ruotarlo. Ottenuta la riduzione pianificata del moncone prossimale della tibia, viene effettuata una stabilizzazione temporanea con un chiiodo di Kirschner provvisorio. Successivamente si procede alla stabilizzazione definitiva mediante impianto di osteosintesi interna secondo i principi del sistema scelto. È possibilire stabilizzare l’osteotomia mediante una placca tradizionale dedicata modello Slocum oppure con un impianto dedicato ad angolo stabile (Fig. 2).

 

POSIZIONAMENTO DELL’OSTEOTOMIA


L’osteotomia deve essere centrata in corrispondenza del tubercolo intercondiloideo prossimale, punto di repere che assicura un’accurata rotazione. Un posizionamento scorretto dell’osteotomia implica un inadeguato livellamento del piatto tibiale, facilitando le complicanze post-operatorie quali ad esempio, deformità angolari e torsionali e fratture della cresta tibiale. Studi biomeccanici hanno dimostrato che dopo rotazione del segmento prossimale tibiale, le forze di taglio femoro-tibiali si trasformano da craniali a caudali quando l’arto è soggetto al carico ponderale;  per tale motivo, una rotazione eccessiva (over-rotation) può sottoporre a stress il legamento crociato caudale (LCCd). Inizialmente si riteneva che il TPA post-operatorio ottimale dovesse essere compreso tra 0° e 5°. Successivamente, studi effettuati in vitro hanno dimostrato che il CCT viene neutralizzato ad un angolo di 6,5°. Un modello computerizzato tridimensionale, per contro, teorizza che una rotazione fino a 5° diminuirebbe solo marginalmente le forze agenti sul LCCr.

Gli studi sperimentali su cadavere presentano tuttavia limitazioni derivanti dalla difficoltà di riprodurre la patologia così come normalmente si presenta in natura e la difficoltà di simulazione di tutte le forze muscolari che in vivo intervengono sull’articolazione. Anche il modello computerizzato risulta tuttavia inaccurato in quanto non tiene conto della compensazione muscolare semplificando eccessivamente la biomeccanica articolare. I dati che emergono dalle analisi biomeccaniche in vitro e dai modelli  biomeccanici teorici non rispecchiano i risultati clinici e, anche per questo, il TPA ottimale teorico non è ancora stato oggettivamente identificato.  Il TPA ottimale, inoltre, potrebbe variare in relazione a fattori quali la razza e la cronicità della patologia. Il dimorfismo tipico delle razze canine non si estrinseca esclusivamente sul valore fisiologico medio del TPA, ma anche sull’angolo dell’articolazione del ginocchio e quindi sull’inclinazione relativa del piatto tibiale rispetto al terreno sia in stazione che durante il passo. E’ ipotizzabile quindi che, in alcune razze canine, per eliminare il CTT e quindi stabilizzare il ginocchio durante il carico, sia necessario raggiungere valori di correzione finale del TPA di 5°, mentre per altre razze sarebbero sufficienti valori superiori ai 5°. Inoltre articolazioni affette da patologia cronica potrebbero non richiedere rotazione elevata del segmento prossimale tibiale rispetto ad articolazioni che hanno subito rottura acuta del legamento in quanto la presenza di fibrosi periarticolare può funzionalmente contribuire alla stabilità articolare.

 

COMPLICANZE


Dall’analisi della bibliografia si evince che i risultati clinici in cani sottoposti a TPLO sono considerati generalmente favorevoli. Valutazioni soggettive della funzione articolare suggeriscono un rapido ritorno al carico ponderale con risultati a medio-lungo termine caratterizzati da una funzione articolare migliore rispetto alle altre tecniche di stabilizzazione intra- ed extracapsulare. Nello studio originale di Slocum, che includeva 394 cani, i risultati ottenuti nella valutazione a follow-up > 6 mesi dopo la chirurgia, riportano i seguenti dati: eccellenti il 73% dei casi clinici, buoni il 21%, scarsi il 3%. Un altro studio con follow-up compreso tra 6 mesi e 4 anni riporta una percentuale di soddisfazione dei proprietari del 93%. In uno studio circa il trattamento bilaterale in unica sessione (25 casi clinici, 50 articolazioni) la funzione articolare a lungo termine è stata valutata dai proprietari da buona ad eccellente nella maggior parte dei pazienti.Numerose sono tuttavia le complicanze intra- e post-operatorie riportate in letteratura in cani sottoposti a TPLO.

L‘alta frequenza di complicanze rilevata è dovuta principalmente a due fattori: consistente casistica clinica riportata in letteratura e frequente inclusione nella stessa delle esperienze iniziali. La percentuale di complicanze riportate presenta un range compreso tra 26-34%, comprendente sia complicanze maggiori che minori: fratture della cresta tibiale, cedimenti degli impianti, infiammazioni del tendine tibio-rotuleo, danni meniscali secondari e infezioni. La frattura della cresta tibiale è stata riportata nel 3-7% dei casi e la maggior parte di queste non ha richiesto la revisione chirurgica. Localizzazione eccessivamente craniale dell’osteotomia, over-rotation del segmento prossimale tibiale (oltre il punto d’inserzione del tendine patellare definito “safe point”), posizionamento errato del filo di Kirschner utilizzato per la stabilizzazione provvisoria e peso eccessivo del paziente, sono fattori che possono determinare un eccessivo stress sulla cresta tibiale e una conseguente frattura. Altri fattori predisponenti la frattura della cresta tibiale sono: necrosi termica, compromissione vascolare secondaria alla dissezione dei tessuti molli e stress eccessivo a carico del tendine tibio-rotuleo. L’utilizzo di fili di Kirschner e di bande di tensione può rappresentare, in casi selezionati, un mezzo preventivo al fine di ridurre il rischio di questa complicanza.

Ispessimento del tendine tibio-rotuleo (Patellar Tendon Thickening, PTT) e tendinite del tibio-rotuleo (Patellar Tendinosis, PTS) sono complicanze comuni e causa di zoppie nei primi due mesi post-TPLO. Il PTT rappresenta un’evenienza molto comune dopo TPLO, è generalmente asintomatico e non richiede alcun trattamento. La tendinite del tibio-rotuleo invece rappresenta un ispessimento associato a sintomatologia clinica quale zoppia persistente, dolore alla flessione del ginocchio ed alla palpazione del tendine stesso. La proiezione radiografica medio-laterale, anche associata a esame ecografico, è ausilio diagnostico utile per confermare i sospetti clinici. Il PTS si verifica in grado più grave a livello di inserzione distale del tendine. Tra le possibili cause di PTT e PTS vengono riportati i traumi a carico del tendine durante la chirurgia, dovuti ad un’eccessiva retrazione del legamento o da insulti termici provocati dal contatto dello stesso con la lama biradiale durante l’esecuzione dell’osteotomia tibiale. E’ tuttavia fondamentale considerare che le modificazioni biomeccaniche del ginocchio indotte dalla TPLO possono essere esse stesse causa delle alterazioni a carico del tendine tibio-rotuleo. La rotazione del segmento prossimale tibiale infatti determina un diminuito braccio in seguito a riduzione della distanza che intercorre tra l’inserzione del legamento tibio-rotuleo e il centro di rotazione articolare. Di conseguenza, in seguito a TPLO, una maggior forza di contrazione del quadricipite può essere necessaria per ottenere la stessa coppia estensoria articolare. Questa teoria è supportata da uno studio radiografico eseguito da Mattern e coll. nel quale i TPA post-operatori inferiori ai 6° risultavano essere associati ad evidenti modificazioni ecografiche a carico del tendine patellare.Le infezioni quali artriti settiche, osteomieliti, infezioni superficiali della ferita rappresentano il 3-7% delle complicanze, percentuale maggiore se paragonate ad  altre procedure chirurgiche. Le artriti settiche sono tra le complicanze più gravi che possono presentarsi nel post-operatorio. La causa di un alto tasso di infezione post-TPLO presenta un’eziologia polifattoriale. I principali  fattoriche predispongono all’infezione sono rappresentati da: scarsità di tessuti molli che copre il sito chirurgico, lunghi tempi operatori, caratteristiche di superficie della placca e necrosi termica provocata dall’osteotomia.Essendo noto il principio biomeccanico per il quale con un’over rotation (TPA inferiore a 5°) si determina un incremento delle forze agenti sul legamento crociato caudale, le lesioni a carico di questo legamento sono incluse nelle potenziali complicanze della TPLO. Ciò è stato dimostrato in studi su cadaveri ma, secondo la letteratura, nessuna zoppia insorta nel postoperatorio era dovuta a questo tipo di complicanza se non in soggetti nei quali il TPA postoperatorio si presentava minore di -7°.

 

EVOLUZIONE DELL’OSTEOARTROSI (OA)


Numerosi studi hanno valutato la progressione di OA dopo TPLO. Uno studio radiografico condotto su 40 cani mostra un significativo aumento del numero di osteofiti 6 mesi dopo TPLO. In realtà, è interessante notare che la progressione osteofitosica non è evidenziabile nella maggior parte dei casi clinici (57,5%) ed è aumentata soltanto in due cani. Paragonando modificazioni radiografiche a lungo termine dopo TPLO e dopo stabilizzazione extracapsulare i risultati mostrano che la TPLO non previene la progressione osteoartrosica ma la riduce di tre volte rispetto alla tecnica extracapsulare. Gli studi clinici che valutano l’efficacia della TPLO basandosi esclusivamente sulle analisi radiografiche devono essere interpretati con cautela dal momento che le modificazioni a carico dei tessuti molli (sinovia, capsula legamenti), della cartilagine e dei menischi non possono chiaramente essere individuate radiograficamente. E’ interessante inoltre notare che le modificazioni radiografiche associate ad OA non sono necessariamente correlate all’andamento clinico e prognostiche circa il grado di funzione dell’arto.

 

MENISCHI E DISTRIBUZIONI PRESSORIE FEMORO-TIBIALI


La maggior parte delle rotture del menisco è associata a lesioni del legamento crociato craniale, mentre rare sono le lesioni meniscali isolate. In letteratura è riportata un‘incidenza di rotture meniscali in associazione a lesione del LCCr compresa tra il 50 e il 90 %. In un recente studio retrospettivo comparativo tra quattro diverse razze (Labrador Retriever, Rottweiler, Boxer e Pastore Tedesco con TPA medi rispettivamente di 25,9°, 26,2° , 25,9° e 28,2°) per un totale di 275 cani non sono state rilevate correlazioni dirette tra eccessiva inclinazione del piatto tibiale e lesioni meniscali. I danni meniscali possono essere acuti o degenerativi e solitamente interessano il polo caudale del menisco mediale.  La tipologia di approccio al menisco in pazienti con rottura del LCCr è oggetto di attuale dibattito. I metodi di trattamento delle lesioni meniscali comprendono la meniscectomia parziale o totale e la riparazione primaria delle lesioni periferiche del menisco. Qualora si rilevi l’integrità del menisco al momento della chirurgia, è possibile eseguire il meniscal release, secondo quanto proposto inizialmente da Slocum, al fine di prevenire eventuali danni secondari conseguenti ad una residua spinta tibiale craniale. Il meniscal release (MR) può essere eseguito mediante recisione del legamento menisco-tibiale caudale del corno caudale del menisco mediale (caudale) o mediante incisione radiale del corpo meniscale mediale, immediatamente caudalmente al legamento collaterale mediale (centrale) mediante artrotomia, mini-artrotomia o artroscopia. Nonostante spesso il MR sia associato all’esecuzione di TPLO, è fondamentale ricordare che la presenza di una lassità passiva, che si esplica in un’instabilità e in una residuale forza di taglio che causa una sublussazione femoro-tibiale, potenziale causa di danneggiamento meniscale, è stata dimostrata in vitro, anche se pur in grado minore, anche nella TTA. Il MR permette di liberare il corno caudale del menisco al fine di consentirne un maggior grado di mobilità volto ad evitarne lo schiacciamento tra il condilo femorale e il piatto tibiale. La perplessità attuale nei confronti del MR è alimentata da numerosi studi in vitro, in vivo e in ex-vivo che analizzano la reale efficacia della procedura. Il menisco svolge un’importante funzione biomeccanica a livello articolare, aumentando la stabilità e permettendo una miglior distribuzione delle forze dai condili femorali al piatto tibiale. 

È’ stato dimostrato che la resezione radiale del corpo del menisco, nell’uomo, comporta una modificazione della tensione circonferenziale meniscale e una perdita della capacità di trasmissione del carico in modo uniforme; a queste modificazioni strutturali e funzionali del menisco mediale conseguono concentrazioni eccessive di stress a livello articolare con presenza di lesioni focali della cartilagine. Le conseguenze del rilascio meniscale sono state investigate in uno studio radiografico che ha dimostrato  una più elevata progressione artrosica in cani sottoposti a questo tipo di procedura. Luther e collaboratori hanno ipotizzato che il MR determini modificazioni della cinematica articolare coinvolgenti a lungo termine, non solo le componenti mediali dell’articolazione, ma anche il compartimento laterale e forse patello-femorale. Lo sviluppo secondario di osteoartrite in seguito a MR è sovrapponibile a quello successivo a meniscectomia del corno caudale  e non vi sono prove avvaloranti la tesi secondo la quale il rilascio meniscale eviterebbe complicanze meniscali secondarie.

Un recente studio retrospettivo riporta un’incidenza di lesioni meniscali in articolazioni precedentemente sottoposte a rilascio meniscale e TPLO pari al 3,5%. Secondo gli autori il rilascio meniscale non ridurrebbe in modo statisticamente significativo l’incidenza post-operatoria di lesioni meniscali, se paragonata a casi trattati artroscopicamente senza rilascio meniscale (3,3 %).Anche se tradizionalmente l’artrotomia è considerata un accurato metodo per l’identificazione delle lesioni meniscali ed il loro trattamento, i dati suggeriscono che la mancata identificazione di danni meniscali pre-operatori può giocare un ruolo importante nello sviluppo di zoppie ricorrenti causate da una sottostante patologia meniscale non diagnosticata. Pozzi e coll. hanno dimostrato che l’ispezione meniscale mediante artrotomia ha una minore sensibilità e specificità se confrontata all’artroscopia nella diagnosi di danni meniscali.

Dalla più recente bibliografia si evince che quando il menisco mediale è ben valutato durante l’intervento di TPLO e la spinta tibiale craniale è effettivamente neutralizzata, il rilascio meniscale non è consigliato. Gli studi biomeccanici in vitro effettuati su articolazioni con LCCr incompetente sottoposte a TPLO dimostrano che un trattamento conservativo del menisco integro permette di ottenere una miglior meccanica articolare e, soprattutto in seguito a TTA, una distribuzione delle forze femoro-tibiali più simile a quella presente in un’articolazione non patologica.Gli effetti sulla meccanica di contatto femoro-tibiale e sulla cinematica del ginocchio durante il carico sono stati valutati in vitro sia in seguito a TPLO che in seguito a TTA.Le articolazioni con LCCr incompetente, presentano, rispetto ad articolazioni sane, un’area di contatto tra condilo femorale e piatto tibiale ridotta approssimativamente del 40 %, translata caudalmente e con un aumento quasi del 100 % del valore pressorio massimo. Dopo la TPLO le superfici articolari del femore e della tibia presentano, durante il carico dell’arto, una modificazione della posizione reciproca rispetto alla situazione di origine.

Al livellamento del piatto tibiale consegue un’incrementata flessione delle superfici femoro-tibiali; la superficie articolare femorale a contatto con il piatto tibiale è soggetta ad una translazione caudale dall’area centrale dei condili femorali verso l’area di maggior convessità. Questa diversa posizione delle superfici articolari, dovuta ad un’alterata geometria, comporta, durante il carico dell’arto, un decremento dell’area di contatto femoro-tibiale (circa 12 %) che presenta una translazione  caudale a livello di piatto tibiale, un’incremento del carico pressorio nel compartimento caudale dell’articolazione, soprattutto medialmente, e una riduzione dello spazio per i menischi. Entrambi questi fattori possono costituire fattori predisponenti lesioni meniscali, specialmente a carico del menisco mediale. Questa anormale distribuzione pressoria articolare può, inoltre, contribuire all’innescamento del processo di degenerazione della cartilagine.

Diversamente, la TTA, mantenendo un normale orientamento delle superfici articolari femoro-tibiali, sembra restituire un quasi normale contatto femoro-tibiale per quanto concerne sia dimensione e localizzazione dell’area di contatto sia entità pressoria. Questi studi suggeriscono la presenza di un potenziale rischio di lesione del polo caudale del menisco mediale integro e di una predisposizione allo sviluppo di osteoartrosi dopo l’esecuzione di TPLO. Al contrario, la TTA alterando minimamente la distribuzione pressoria femoro-tibiale, sembra presentare, secondo questo studio biomeccanico in vitro, un minor rischio di complicanza meniscale postoperatoria e una minor predisposizione allo sviluppo di osteoartrosi.

 

PROGNOSI


La TPLO è al momento l’osteotomia correttiva più utilizzata e riconosciuta da numerosi chirurghi ortopedici quale miglior opzione per il trattamento di rottura del LCCr in cani di taglia grande- gigante. I vantaggi di questa tecnica chirurgica comprendono la precisione geometrica e il mantenimento nella posizione originale dei componenti distali del meccanismo estensorio della gamba, tendine patellare e cresta tibiale, senza modificare la biomeccanica dell’articolazione patello-femorale. Gli svantaggi sono rappresentati dal fatto che la TPLO è una tecnica chirurgica di non semplice realizzazione, non scevra da complicanze, quali deformazioni iatrogene e torsioni tibiali, che rappresentano potenziali cause di importanti alterazioni della biomeccanica articolare.

 

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