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Stenosi degenerativa lombosacrale del cane

Last updated May 01, 2012

La stenosi degenerativa lombosacrale è una sindrome di frequente riscontro tra le patologie di carattere neurologico del cane, che colpisce prevalentemente soggetti di media e grossa taglia in età adulta. Da una valutazione della recente bibliografia si può notare come questa patologia sia stata indicata dai diversi autori con svariate denominazioni succedutesi nel corso del tempo. In letteratura è possibile trovarne descrizione sotto i nomi di sindrome della cauda equina, compressione della cauda equina, patologia o stenosi lombosacrale, instabilità lombosacrale fino ad arrivare all’attuale e più universalmente condivisa denominazione di stenosi degenerativa lombosacrale (SDL).

La stenosi degenerativa lombosacrale è una patologia multifattoriale che, con andamento cronico-progressivo, produce a livello di giunzione lombosacrale una stenosi del canale vertebrale, determinando  la compressione di una o più radici nervose e un quadro clinico di dolore e possibili deficit neurologici.

La degenerazione del disco intervertebrale L7-S1 e la sua protrusione all’interno del canale vertebrale rappresenta uno degli elementi chiave della compressione della cauda equina e del quadro sintomatologico che ne risulta.

L’eziologia è quindi sostenuta da un complesso di fattori che interferiscono sulla biomeccanica dell’articolazione lombo-sacrale, che fisiologicamente trasmette la propulsione prodotta dagli arti posteriori prima alla colonna vertebrale e poi al resto del corpo. Considerando questa fondamentale funzione dell’articolazione lombo-sacrale nella deambulazione, non sorprende il fatto che i soggetti da lavoro siano quelli che presentano una maggiore prevalenza della malattia. L’andamento tipicamente cronico-progressivo  della stenosi degenerativa lombo-sacrale ben si accorda con il fatto che questa affezione di norma colpisce maggiormente animali in età adulta.

Indice

 

ANATOMIA FUNZIONALE


Per meglio comprendere la fisiopatologia della stenosi degenerativa lombo-sacrale è opportuno considerare alcuni aspetti anatomo-funzionali della regione lombosacrale.

La cauda equina - La cauda equina, così denominata in quanto ricorda nel suo aspetto la coda di un cavallo, origina dal cono midollare, che rappresenta la parte terminale del midollo spinale, ed è costituita dai nervi spinali L6, L7, S1-S3 e Cd1-Cd5.  Dal momento che lo sviluppo del midollo spinale termina molto prima di quello della colonna vertebrale, si verifica una sorta di “risalita” del midollo stesso nel canale vertebrale, trascinando in questo spostamento le radici dei nervi spinali. Le radici dei nervi lombari, sacrali e coccigei si obliquano progressivamente per raggiungere i rispettivi forami intervertebrali di uscita (Fig. 1). Questi nervi spinali si trovano quindi ad avere una parte significativa del loro tragitto nel canale vertebrale e, decorrendo appaiati, producono un fascio appaiato accanto al filum terminale che giustifica il nome di Cauda Equina (Fig. 2). Di particolare significato clinico sono le radici L7 e S1 che compongono il nervo sciatico e le radici che vanno a costituire i nervi pelvico, pudendo e i nervi coccigei.

 

Vertebre, Dischi intervertebrali e legamenti – Il cono midollare termina nei cani di grossa taglia a livello della vertebra L6, mentre nei cani di piccola taglia può estendersi fino ad L7 e, a volte, anche oltre. Il sacco durale si estende nella maggioranza dei cani fino alla parte più craniale dell’osso sacro (Fig. 3).

 

Particolare importanza per la fisiopatologia della malattia è rivestita dalle vertebre L7 e S1 (Figg. 4 a e b, 5).

I corpi vertebrali di L7 e S1 sono uniti tra loro dal disco intervertebrale L7-S1 che, oltre ad avere dimensioni maggiori degli altri, presenta un aspetto vagamente triangolare in veduta laterale, con la parte ventrale più spessa. Gli archi delle due vertebre sono uniti a livello delle faccette articolari da due diartrosi (Fig. 6). L’articolazione tra L7 ed S1, che rappresenta il punto di maggiore sollecitazione durante il movimento, viene ulteriormente stabilizzata dai due legamenti longitudinali ventrale e dorsale, dal legamento interarcuato e interspinoso oltre che dai muscoli paraspinali della regione.

Il foro intervertebrale che risulta dalla giustapposizione delle due vertebre presenta la particolarità, di notevole importanza clinica, di essere più che un foro vero e proprio, una sorta di condotto osseo che accoglie il decorso del nervo spinale L7 (Fig. 6).

 

 

 

 

FISIOPATOLOGIA


La stenosi degenerativa lombosacrale è considerata una patologia degenerativa articolare, in quanto tutte le strutture sopra riportate, in seguito a proliferazioni osteofibrose e veri e propri rimodellamenti anatomici, riducono il range of motion delle articolazioni, in particolare di L7-S1, con ridotta capacità di distribuzione delle forze meccaniche (Fig. 7). Queste modificazioni esitano in una maggiore rigidità della regione per il rimodellamento delle strutture anatomiche coinvolte e, nei casi più gravi, nella compromissione delle strutture nervose ivi allocate.

La fisiopatologia della stenosi degenerativa lombosacrale, come precedentemente ricordato, è sostenuta da un processo multifattoriale che esita in una riduzione del diametro del canale midollare con successiva compressione della cauda equina e/o del suo apporto ematico. Il principale responsabile della compressione è sicuramente la degenerazione e la protrusione del disco intervertebrale L7-S1 (raramente in questa sede si assiste ad una estrusione discale), cui possono accompagnarsi altre alterazioni a carico dei tessuti circostanti quali:

  • Collasso dello spazio intervertebrale L7-S1con conseguente sublussazione delle faccette articolari dell’articolazione lombosacrale. Sovente è apprezzabile una dislocazione ventrale della porzione cranio dorsale dell’osso sacro rispetto ad L7 (Fig. 7)
  • Proliferazione dei tessuti molli circostanti, in particolare del legamento interarcuato tra L7-S1 (che diventando ipertrofico determina una compressione dorsale della cauda equina), e delle capsule articolari delle faccette articolari L7-S1.
  • Proliferazioni osseecon formazione di osteofiti e stenosi foraminale. (Fig. 7)
  • Anomalie vertebrali congenite, quali vertebre di transizione o vertebre sopranumerarie che possono alterare la meccanica della regione. (Fig. 8)
  • Compromissione della circolazione sanguigna diretta ai nervi spinali.

Pur essendo la stenosi degenerativa lombosacrale una patologia conosciuta da tempo, non è ancora ben definito cosa produca i sopramenzionati rimodellamenti della porzione lombosacrale della colonna vertebrale. Se si pensa alla biomeccanica della regione, si comprende come l’articolazione lombosacrale sia deputata alla trasmissione della propulsione derivante dagli arti posteriori al tronco. Le forze esercitate in questo punto del rachide sono principalmente di flessione ed estensione, in quanto i movimenti di lateralità sono fortemente limitati rispetto ai tratti più craniali. In cani affetti da degenerazione lombosacrale il range of motion (ROM) di flessione ed estensione di L7-S1 è ridotto rispetto ai soggetti sani. Però se questa riduzione del ROM sia la causa o piuttosto la conseguenza dei processi degenerativi non è ancora stato appurato.

Il meccanismo fisiopatologico ipotizzato è che le forti sollecitazioni esercitate a livello di questa articolazione predispongano alla degenerazione del disco intervertebrale L7-S1, che progressivamente perde la sua capacità di ammortizzare le sollecitazioni che vengono così trasmesse alle strutture circostanti, in particolare ai legamenti e alle capsule articolari. Queste strutture, per compensazione e per fronteggiare una possibile maggiore instabilità, tendono a diventare ipertrofiche, con possibili effetti stenosanti sul canale e sui forami intervertebrali. L’alterata biomeccanica della regione e l’aumentata instabilità favoriscono la produzione di proliferazioni ossee che, determinando una maggior rigidità dell’articolazione, predispongono alla protrusione del disco intervertebrale. Tale protrusione determina una ulteriore compressione della cauda equina nonché l’infiammazione della stessa e delle strutture adiacenti. Tutto questo esita nell’insorgenza del principale segno clinico di questa sindrome, il dolore lombosacrale.

 

SEGNALAMENTO


Gli animali affetti da stenosi degenerativa lombosacrale sono principalmente soggetti adulti ed anziani, di taglia medio-grande con una maggiore prevalenza dei cani da lavoro. Il Pastore tedesco è la razza più frequentemente colpita, tanto che in alcuni studi viene riportata una prevalenza otto volte maggiore rispetto ad altre razze di grossa taglia. Altre razze in cui la stenosi degenerativa lombosacrale è frequentemente descritta sono Boxer, Rottweiler, Doberman, Bovaro del Bernese e Dalmata. L’età media di insorgenza è intorno ai 7 anni, con una maggiore frequenza nei soggetti di sesso maschile.

 

PRESENTAZIONE CLINICA


La presentazione clinica, soprattutto nei casi meno gravi, è quella tipica di una patologia degenerativa articolare, dove il dolore nelle sue varie manifestazioni rappresenta l’elemento preponderante; nei casi più conclamati si possono però rilevare vere e proprie disfunzioni neurologiche.

Anamnesi - La stenosi degenerativa lombosacrale dal punto di vista sintomatologico è caratterizzata soprattutto dalla presenza di  dolore a livello della regione lombosacrale. Essendo una patologia a carattere degenerativo, i segni clinici hanno in genere un andamento cronico progressivo e tendono ad aggravarsi nel corso del tempo in assenza di un trattamento adeguato. A questo proposito è bene ricordare che, sia il dolore sia la zoppia possono però presentarsi anche in maniera acuta o avere un decorso fatto di miglioramenti e recidive. Con queste premesse è facile comprendere come questi soggetti possano essere portati alla visita da alcuni giorni fino ad alcuni anni dopo la comparsa dei sintomi, in funzione della gravità degli stessi e dell’attenzione del proprietario verso il proprio animale, che a volte attribuisce la responsabilità dei sintomi all’avanzare dell’età.

Tipicamente, soprattutto all’esordio della malattia, i proprietari riferiscono di soggetti che fanno fatica ad alzarsi ed assumere la stazione, zoppicano soprattutto a freddo, tendono ad essere meno attivi e sono riluttanti a saltare (ad esempio nel bagagliaio dell’auto). I cani da lavoro possono essere più riluttanti a compiere quegli esercizi che richiedono di saltare. Può essere evidente anche la presenza di parestesia e fastidio, che si manifesta per la perseveranza del cane a leccarsi o mordicchiare un arto o la coda fino a procurarsi ferite o automutilazioni. I segni neurologici più frequentemente riportati sono il trascinamento dei piedi e la  coda tenuta costantemente abbassata. Nei casi più gravi possono essere riferiti anche incontinenza urinaria e fecale. Questi segni clinici possono presentarsi in qualunque combinazione in funzione delle strutture interessate e dalla prevalenza dei fenomeni compressivi oppure infiammatori.

Esame Clinico – La SDL è una patologia che può essere definita “border line” per il suo contemporaneo doppio aspetto di malattia ortopedica e neurologica. E’ pertanto opportuno che ogni soggetto che presenta in anamnesi i segni precedentemente descritti venga esaminato con molta accuratezza sia dal punto di vista ortopedico che neurologico. Il cane affetto da SDL nella maggior parte dei casi si comporta come un paziente ortopedico piuttosto che neurologico. Questo è dovuto al fatto che la cauda equina e, più in generale,  le radici nervose, sono molto più resistenti alle lesioni compressive rispetto al midollo spinale. All’esame neurologico la valutazione della postura può evidenziare un particolare atteggiamento della groppa, che viene portata abbassata e “sotto di sé” con l’ovvia finalità di scaricare il peso che grava sulla giunzione lombosacrale (Fig. 9).

Altre volte è possibile rilevare la sottrazione di uno degli arti posteriori al carico, in un atteggiamento posturale tipico dei problemi algici di un arto. In questo caso si parla del cosiddetto “segno della radice”, in quanto la sofferenza di una o più radici nervose (per la compressione) si accompagna ad un dolore cronico, in questo caso neuropatico. La coda viene mantenuta solitamente abbassata, anche se questo reperto va valutato nell’insieme in quanto è soggetto a numerose variabili, comprese quelle comportamentali.

L’esame dell’andatura frequentemente non mostra deficit neurologici eclatanti. Le alterazioni dell’andatura spesso sono dovute al dolore piuttosto che non a deficit neurologici veri e propri. Quando questi esistono, sono sintetizzabili in una paraparesi di norma non particolarmente marcata, con un deficit specifico della funzione flessoria che determina ipometria del bipede posteriore e strisciamento di uno o di entrambi gli arti posteriori (Video 1 e 2).

Video 1. AndaturaVideo 2. Andatura (slow motion)

 

 

 

 

 

 

Video 3: Andatura

La presenza di una zoppia deve essere valutata attentamente dal punto di vista ortopedico, in quanto il c.d. “segno della radice” deve essere differenziato da concomitanti problemi ortopedici ad altre strutture dell’arto colpito. Il paziente affetto da stenosi degenerativa lombosacrale, come già ricordato, è un animale adulto/anziano pertanto, non è infrequente che oltre al problema neurologico vi possano essere affezioni di carattere ortopedico che si sovrappongono e che rendono l’interpretazione del quadro complessivo più difficile per il clinico (Video 3).

 

 

Video 4. Deficit propriocettiviDi norma la SDL non produce marcati deficit propriocettivi a carico degli arti posteriori, che  possono invece essere presenti nei quadri più avanzati e gravi. In questo contesto, può aver significato effettuare il test del posizionamento propriocettivo del piede con il dito mediale mantenuto in posizione neutra.In questo modo si viene ad escludere la componente sensitiva afferente al nervo femorale e si valuta la sola componente del nervo sciatico (Video 4).

 

 

 

Video 5. Andatura

La valutazione dei riflessi spinali degli arti posteriori evidenzia spesso una riduzione del riflesso flessorio che, secondo alcuni autori, si presenta principalmente sottoforma di una mancata o deficitaria chiusura dell’articolazione del garretto (Video 5).

 

 

 

 

Video 6. Riflessi spinaliAnche il riflesso tibiale craniale può apparire ridotto in quanto entrambi questi riflessi testano la funzionalità del nervo sciatico le cui radici principali originano tra L6 ed S1 (Video 6). Di converso, il riflesso patellare che testa la funzionalità del nervo femorale (L4-L6) può presentarsi normale, oppure può venire addirittura giudicato esagerato, qualora sia presente una atrofia dei muscoli della loggia flessoria della gamba che non controbilanciano l’attività estensoria del quadricipite femorale. Si parla pertanto di pseudo-iperriflessia patellare. Nei casi più gravi dove la compressione si estende anche agli ultimi segmenti S1-S3 è possibile rilevare una diminuzione del riflesso perineale e del tono dello sfintere anale.

 

Video 7. Palpazione LSLa palpazione del rachide a livello della porzione lombosacrale è forse la manualità più importante da eseguire in presenza di sospetto di SDL, perché in grado di evocare il dolore lombosacrale. Pressioni esercitate dall’alto verso il basso sull’articolazione L7-S1, unitamente a movimenti di iperestensione e flessione del bacino e della coda sono in grado di evocare dolore a seguito dello stiramento cui vengono sottoposte le strutture interessate  (Video 7). La risposta che otteniamo può essere molto variabile anche in dipendenza del temperamento dell’animale esaminato. L’interpretazione di queste risposte deve essere fatta con molta cautela, in quanto i problemi ortopedici in soggetti anziani di grossa taglia sono di frequente riscontro.

 

Video 8. Palpazione SLLa palpazione della regione deve essere effettuata in modo scrupoloso, confrontando le informazioni ottenute dall’iperestensione degli arti con altre manualità, tra cui si segnala il cosiddetto “test della lordosi”. Questo test viene effettuato prendendo con una mano la pelvi e con l’altra il dorso della groppa e creando una pressione dorsale a cui si accompagna una contromanovra sulla pelvi volta ad ottenere una iperestensione della giunzione lombosacrale, escludendo le anche per evitare positività dovute ad altre patologie, quali ad esempio la coxartrosi. (Video 8). Infine, la valutazione del trofismo e del tono muscolare degli arti posteriori può mostrare delle ipotrofie importanti a carico dei muscoli della loggia flessoria, in particolare del semitendinoso e semimebranoso.

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALI E PROTOCOLLO DIAGNOSTICO


In soggetti anziani e di grossa taglia la stenosi degenerativa lombosacarale deve essere posta in diagnosi differenziale con tutte quelle patologie che presentino una sintomatologia algica ed un andamento cronico/subacuto che possono interessare la regione lombosacrale.

Per quelle forme caratterizzate da solo dolore, vanno poste in diagnosi differenziale tutte le patologie ortopediche in grado di produrre dolore al bipede posteriore, come la coxartrosi e la displasia dell’anca, le patologie del ginocchio, le neoplasie delle ossa

Se la SDL produce anche deficit neurologici, considerando sia l’età dei soggetti coinvolti sia l’andamento cronico-progressivo, le forme neoplastiche sono sicuramente una delle prime possibilità da tenere presente nelle diagnosi differenziali. Neoplasie primarie o metastatiche a carico dei tessuti molli, dei nervi o delle ossa possono essere in grado di produrre dolore e i deficit neurologici specifici per la regione colpita. Altre possibilità da considerarsi in sede clinica sono sicuramente le forme infiammatorie/infettive come le discospondiliti, essendo il disco intervertebrale L7-S1 una delle principali sedi di infezione del disco intervertebrale nel cane. L’eziologia traumatica va anch’essa presa in considerazione, specialmente in quella minoranza di casi in cui il problema viene presentato in una forma più acuta.

In corso di un sospetto di stenosi degenerativa lombosacrale, proprio per il fatto che si sospetta un coinvolgimento dei nervi spinali, anche le patologie del Sistema Nervoso Periferico devono essere prese in considerazione, in quanto alcune di queste, come le rare neuriti del plesso lombosacrale o le poliradicoloneuriti idiopatiche possono manifestare segni clinici a carico del bipede posteriore. Per le poliradicoloneuriti idiopatiche in realtà si assiste ad una tipica rapidità di insorgenza dei sintomi caratterizzati principalmente da una più o meno marcata intolleranza all’esercizio e dal rapido e successivo coinvolgimento degli arti anteriori.

La diagnosi di stenosi degenerativa lombosacrale è basata in prima istanza sui reperti anamnestici e clinici, ma la conferma deriva solo da un’accurata valutazione della regione lombosacrale tramite la diagnostica per immagini. Dal punto di vista diagnostico, trattandosi di una patologia nota da tempo, presenta a considerare diverse tecniche di diagnostica per immagini, molte delle quali sono state abbandonate in seguito all’introduzione e alla crescente disponibilità di mezzi di diagnostica per immagini avanzata quali Tomografia Computerizzata (TC) e Risonanza Magnetica (RM) anche in medicina veterinaria.

Radiologia convenzionale - La radiologia convenzionale rimane un mezzo diagnostico di screening ancora largamente diffuso per la valutazione della regione lombosacrale, anche se per la conferma diagnostica di patologie come la SDL è necessario affidarsi a metodiche di diagnostica per immagini avanzata , quali la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM). A sostegno dell’ipotesi di SDL con la radiologia convenzionale si possono documentare riduzioni dello spazio intervertebrale L7-S1, sclerosi delle limitanti vertebrali (“end-plates”), sublussazioni del sacro e fenomeni osteoproliferativi. Inoltre è possibile rilevare vertebre di transizione, vertebre sopranumerarie o altre anomalie del sacro che possono concorrere allo sviluppo della stenosi degenerativa lombosacrale. La radiologia convenzionale, infine, permette di ottenere immagini nelle posizioni di estensione e flessione (c.d. “posizioni stressate”) con la finalità di dimostrare una eventuale instabilità della giunzione LS (Fig. 10).

Con la sola radiologia non è possibile confermare la presenza di compressioni a carico della cauda equina. Pur non avendo informazioni riguardo l’ampiezza del canale vertebrale o di eventuali fenomeni compressivi a carico delle strutture nervose coinvolte, la radiologia convenzionale permette però escludere la presenza di altre patologie, quali neoplasie ossee o discospondiliti, che devono essere messe tra le diagnosi differenziali, specialmente quando il segno clinico predominante è il dolore lombosacrale.

Radiologia con mezzo contrasto - Diverse sono state le tecniche impiegate nel passato per confermare la diagnosi tramite l’utilizzo dei raggi x e di mezzi di contrasto iodati. Tra queste è opportuno ricorda re la mielografia, l’epidurografia e la discografia.

La mielografia non sempre è di aiuto in quanto il mezzo di contrasto viene iniettato nello spazio subaracnoideo, ma il sacco durale nei cani di grossa taglia termina a livello di L6, cioè ben prima dell’articolazione L7-S1. La mielografia è una tecnica diagnostica che al presente non deve essere incoraggiata perché, anche quando il sacco durale si estende fino a segmenti adeguati, non fornisce nessun tipo di indicazione sullo stato dei forami e sull’eventuale compressione radicolare. Una mielografia normale non esclude pertanto la presenza di SDL.

L’epidurografia si esegue iniettando il mezzo di contrasto iodato nello spazio epidurale della giunzione lombosacrale o sacro coccigea. In questo caso è possibile rilevare fenomeni compressivi in questa regione, anche se i frequenti difetti di riempimento, la superimposizione dei tessuti e la perdita del mezzo di contrasto attraverso i foramina intervertebrali rendono spesso l’interpretazione difficoltosa. Venografia e discografia, oltre ad essere delle tecniche di difficile esecuzione, comportano maggiori rischi per il paziente, e pertanto sono state abbandonate.

Tomografia Computerizzata - La tomografia computerizzata fornisce una maggiore definizione della regione lombosacrale rispetto alla radiologia convenzionale, in quanto permette l’acquisizione di immagini senza la superimposizione dei tessuti circostanti che possono essere ricostruite nei diversi piani dello spazio. Come è noto , la TC ha un’ottima risoluzione per i tessuti duri, mentre i tessuti molli non vengono visualizzati con altrettanta nitidezza. Da ciò si evince come la TC, nell’indagine della regione lombosacrale fornisca informazioni di grande dettaglio sui tessuti duri, mentre non permette una chiara visualizzazione di strutture quali i legamenti e le radici nervose, di estrema importanza per la diagnosi di SDL (Fig. 11 ).

Oltre a mostrare quanto già descritto per la radiologia convenzionale, in corso di SDL è possibile osservare e quantificare l’entità di protrusioni centrali o eccentriche del disco intervertebrale L7-S1, documentare restringimenti foraminali e l’ipertrofia del legamento interarcuato o delle capsule articolari (Fig.11 ).

Risonanza Magnetica - La Risonanza Magnetica è considerata attualmente il gold standard tra le tecniche di diagnostica per immagini per la diagnosi di SDL. Questo perché, oltre a fornire tutte le informazioni precedentemente descritte per le altre tecniche, la RM offre maggiori informazioni sullo stato del disco intervertebrale, del sacco durale, delle radici dei nervi e del grasso epidurale. Il disco intervertebrale normale presenta un nucleo polposo ricco di acqua che nelle immagini pesate in T2 appare ipertintenso (bianco).

Quando il disco è soggetto a fenomeni degenerativi il contenuto idrico diminuisce fortemente con conseguente perdita di segnale, apparendo pertanto ipointenso (nero) in T2 (Fig. 12).

Data la maggiore risoluzione di questa tecnica per i tessuti molli, è possibile rilevare con maggiore accuratezza i fenomeni ipertrofici a carico dei legamenti, oltre a valutare il diametro delle radici nervose e seguirne il decorso per verificare o meno la presenza di incarceramenti e compressioni. Le scansioni parasagittali e trasverse forniscono inoltre informazioni di grande rilevanza sullo stato dei forami e delle radici nervose in essi impegnate (Fig. 13).

Deve essere sottolineato che sia TC che RM visualizzano alterazioni patologiche il cui significato deve sempre essere messo in discussione e verificato alla luce del quadro clinico del singolo soggetto. Alterazioni patologiche della regione lombosacrale sono infatti state rilevate sia con la TC che con la RM in soggetti clinicamente del tutto asintomatici. 

Test elettrodiagnostici - Una valutazione elettrodiagnostica può essere effettuata a conclusione del protocollo diagnostico, in quanto può confermare la diagnosi documentando la sofferenza delle strutture muscolari coinvolte e fornire utili informazioni circa la funzionalità dei nervi che sono stati coinvolti. In particolare, alterazioni dei potenziali somato-sensitivi evocati si sono rivelate alterazioni precoci, cioè antecedenti all’insorgenza dei sintomi, in un modello sperimentale di stenosi degenerativa lombosacrale. Va ricordato che i test elettrodiagnostici richiedono un equipaggiamento ed una preparazione specifica dell’operatore che rendono il loro utilizzo limitato ai centri specializzati.

 

PROTOCOLLO TERAPEUTICO


La stenosi degenerativa lombosacrale può essere approcciata dal punto di vista terapeutico sia con un trattamento medico conservativo sia con un trattamento di tipo chirurgico. La scelta di uno piuttosto che dell’altro viene fatta sulla base di diversi parametri, tra cui l’età del paziente e la disponibilità del proprietario, il fallimento di trattamenti precedenti, la gravità dei sintomi clinici, la presenza contemporanea di altre patologie quali, ad esempio, di una grave coxartrosi. 

Trattamento medico - Qualora si abbia a considerare un paziente che presenti principalmente dolore lombosacrale in assenza di deficit neurologici, il trattamento medico può essere un’efficace opzione terapeutica, soprattutto se ci si trova di fronte ad un primo trattamento e non alla cura di una recidiva.

Dal punto di vista farmacologico, i farmaci antinfiammatori rappresentano trattamento di elezione per questa patologia. Di norma vengono preferiti i farmaci antiinfiammatori non steroidei rispetto a quelli steroidei perché, a parità di azione antiinfiammatoria, i primi presentano meno effetti collaterali nel lungo periodo.

Trattandosi di pazienti adulti/anziani è sempre bene effettuare una valutazione ematobiochimica, ed in particolare della funzionalità renale, prima di procedere con un qualsiasi antinfiammatorio, specialmente quando si opta per gli antinfiammatori di lunga durata di ultima generazione.

Recentemente, per il trattamento medico della SDL è stato proposto un protocollo che prevede la somministrazione epidurale di metilprednisolone acetato al dosaggio di 1 mg/kg, ripetuta per tre volte (giorno 1, giorno 14, giorno 42), che ha mostrato un miglioramento della sintomatologia nel 79% dei soggetti trattati. In questo contesto, particolare attenzione va posta alla possibile presenza di lesioni infettive (ad esempio discospondiliti), che qualora non diagnosticate possono peggiorare notevolmente sotto l’effetto di un farmaco corticosteorideo ad azione prolungata.

In corso di SDL il trattamento farmacologico deve necessariamente essere accompagnato da una riduzione dell’attività fisica, specialmente nei soggetti da lavoro. Un esercizio fisico regolare ma di ridotta intensità e di diversa tipologia è però utile per mantenere un buon tono muscolare. Qualora vi siano concomitanti problemi di sovrappeso, è bene adottare un regime alimentare che porti l’animale a perdere il peso in eccesso.

E’ bene sottolineare che il trattamento conservativo non rimuove la causa sottostante (ad esempio la compressione dovuta alla protrusione del disco intervertebrale), ma consente una gestione dell’infiammazione, e quindi del dolore, che, se adeguata, può essere mantenuta per molto tempo. Non esistono al presente studi che affrontino in modo scientifico e razionale tutti gli aspetti del trattamento conservativo della SDL.

Trattamento Chirurgico - Quando il quadro sintomatologico del paziente ha una presentazione più grave, per cui oltre al dolore si associano anche deficit neurologici, oppure quando vi è una scarsa o nulla risposta al trattamento medico, l’approccio chirurgico è una valida soluzione al problema. La prognosi per il recupero funzionale dopo trattamento chirurgico è da buona ad eccellente, con una percentuale di successi compresa tra il 78 ed il 94% a seconda degli studi e delle tecniche riportate in letteratura.

Diverse sono le tecniche proposte per il trattamento della stenosi degenerativa lombosacrale, ma essendo una patologia legata alla compressione della cauda equina il concetto di fondo è proprio quello di rimuovere la compressione sulle strutture nervose.

L’intervento di base è di norma una laminectomia dorsale, che può essere associata ad altri interventi, quali la discectomia parziale o la foraminotomia. Di seguito le diverse tecniche chirurgiche saranno solo brevemente accennate e si rimanda il lettore a testi più specifici per l’approfondimento delle singole procedure.

Laminectomia dorsale - Con questo tipo di intervento si opta per un approccio di tipo dorsale, tramite la creazione di una finestra sulla volta del canale vertebrale che comprende i due terzi caudali della lamina di L7 e la lamina di S1. La finestra dovrebbe essere allargata il più lateralmente possibile cercando di risparmiare le faccette articolari. In questo modo è possibile ispezionare la cauda equina e liberarla da eventuali aderenze e raggiungere il disco intervertebrale L7-S1, sul quale viene eseguita una discectomia, che consiste nell’incisione dell’annulus fibroso e successiva asportazione del nucleo polposo.

Qualora vi sia il sospetto di una concomitante discospondilite è possibile eseguire un esame batteriologico da tampone discale.

Una banderella di tessuto adiposo viene posta sotto la cauda equina esposta, tra questa ed il pavimento del canale vertebrale, mentre altro tessuto adiposo viene posto al di sopra della soluzione di continuo precedentemente creata, in modo da prevenire adesioni della dura e neoformazione di tessuto osseo.

Il recupero funzionale come già ricordato è buono, ma nei soggetti con incontinenza urinaria e fecale il miglioramento non è altrettanto soddisfacente. Recrudescenze della sintomatologia sono riportate nel 18% dei casi trattati con laminectomia dorsale, specialmente nei soggetti da lavoro.

Foraminotomia - Da alcuni anni è stata proposta una nuova tecnica chirurgica per il trattamento della stenosi degenerativa lombosacrale, quando la diagnostica per immagini testimonia una compressione delle radici nervose a livello foraminale in assenza di altre compressioni nel canale midollare. In questo caso si opta per un approccio laterale con una apertura del canale vertebrale che si estende dalla porzione dorsale del processo trasverso di L7 fino al processo articolare caudale di L7. Questa tecnica può anche essere impiegata insieme a quella precedentemente descritta, in quanto come già ricordato i fenomeni compressivi sulla cauda equina possono essere localizzati in diversi punti.

Fissazione – Obiettivo principale delle tecniche di fissazione è quello di ristabilire la fisiologica distanza tra L7 ed osso sacro (in modo da alleviare la pressione sui peduncoli) e di stabilizzare la giunzione lombosacrale, eventualmente riallineandola. La tecnica della distrazione dorsale tramite fusione e fissazione prevede l’apposizione di innesti di tessuto osseo sulla porzione dorsale di L7 ed S1 e la fissazione, dopo adeguata distrazione, con chiodi o viti e polimetilmetacrilato. Questa tecnica può essere associata alla laminectomia dorsale. Uno dei maggiori problemi delle tecniche di fissazione, che ne ha notevolmente limitato l’impiego, è la scarsa tenuta degli impianti, che possono cedere a seguito delle notevoli sollecitazioni cui è sottoposta la regione.

Il trattamento post operatorio come per gli altri interventi alla colonna vertebrale, richiede un trattamento analgesico ed un ridotto regime di attività fisica nell’immediato periodo successivo all’intervento, e a seguire un adeguato regime di fisioterapia.

 

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