Anemie

Per anemia si intende una diminuzione dei globuli rossi, dell’emoglobina e/o dell’Hct. L’anemia non è una malattia, ma una frequente alterazione di laboratorio che impone al clinico l’applicazione di un corretto algoritmo diagnostico.

La condizione di anemia si traduce principalmente in una riduzione nella capacità di un organismo di trasportare ossigeno. I segni clinici, se pur aspecifici, possono esprimere tale condizione con tachicardia, letargia, intolleranza all’esercizio fisico e pallore delle mucose. Talvolta le mucose possono comparire itteriche in caso di emolisi. La gravità dei segni clinici è strettamente legata al grado, alla causa e alla rapidità di insorgenza.

L’anemia può essere classificata in base:

• al grado di anemia
• a criteri morfologici
• a meccanismi patogenetici    
• alla risposta midollare

GRADO DELL’ANEMIA

Tab.1 Classificazione dell’anemia in funzione del grado di anemia.

CRITERI MORFOLOGICI
Sulla base di due indici eritrocitari, rispettivamente MCV (Mean Cell Volume – volume corpuscolare medio) e MCHC (Mean Corpuscolar Hemoglobin Concentration – concentrazione emoglobinica corpuscolare media) l’anemia viene classificata come segue:

• normocitica normocromica (MVC e MCHC entro gli intervalli di riferimento)
• normocitica ipocromica (MCV nella norma e MCHC ridotto)
• microcitica normocromica (MCV diminuito e MCHC nella norma)
• microcitica ipocromica (MCV e MCHC ridotti)
• macrocitica normocromica (MCV aumentato e MCHC nella norma)
• macrocitica ipocromica (MCV aumentato e MCHC diminuito).

La condizione di ipercromia (aumento dell’MCHC) non viene annoverata poiché i globuli essendo fisiologicamente a saturazione emoglobinica non possono presentare una concentrazione emoglobinica più alta. Tuttavia poiché l’MCHC è un indice calcolato come Hbx100/Hct (dove Hb corrisponde al valore di emoglobina e Hct esprime il volume eritrocitario calcolato come MCVxRBC/10) ne deriva che incrementi artefattuali dell’emoglobina (es. da lipemia) o riduzioni dell’ Hct (es. emolisi) possono causare falsi incrementi dell’MCHC.

Secondo i criteri morfologici, alcune cause di anemia sono di seguito riportate.

• Normocitica normocromica: anemia da infiammazione cronica e da deficienze nutrizionali. L’anemia da infiammazione cronica (A.I.C) è la causa più comune di anemia. Sono coinvolte diverse  citochine infiammatorie, in particolar modo si sospetta che l’interleuchina 1 (IL-1) riduca l’emivita eritrocitaria; la stessa in abbinamento al tumor necrosis factor (TNF) e al transforming  growth factor beta (TGF-β) possono causare un inappropriato utilizzo del Fe_⁺² oltre che rendere i precursori eritroidi refrattari all’eritropoietina (Epo). L’anemia da deficienza nutrizionale si associa ad una ridotta disponibilità della vitamina B12  e dei folati, costituenti fondamentali del DNA.

• Normocitica ipocromica: rara condizione che suggerisce principalmente di rivalutare gli intervalli di riferimento o un errore di laboratorio.

• Macrocitica normocromica: ipossia cronica o eventi rigenerativi, deficienza di vit. B12 e folati, displasia eritroide, associata alla razza, ipernatriemia e campioni stoccati (in vitro). In corso di ipossia cronica (es. razze brachicefale, cardiopatie e pneumopatie croniche) o eventi rigenerativi è possibile registrare un aumento del volume eritrocitario come meccanismo di compensazione al difetto di ossigeno. La deficienza di B12 e folati può causare macrocitosi perché il difetto di sintesi di DNA causa una mancata divisione mitotica. L’anemia macrocitica normocromica da malassorbimento tipica nell’uomo trova riscontro solo nello Schnauzer gigante, in quanto nelle altre razze il malassorbimento si traduce più frequentemente in un anemia normocitica normocromica. In corso di displasia eritroide, la macrocitosi esprime un difetto di sintesi del DNA. Nei gatti infetti da FeLV l’eritropoiesi inefficace virus-indotta si esprime frequentemente con un’anemia macrocitica. Nella razza barbone si osserva una macrocitosi legata alla razza. L’ipernatriemia può causare macrocitosi strumentale: in corso di ipernatriemia nel paziente si registra uno stato di iperosmolarità. Quando un aliquota di sangue iperosmotico viene aspirata dal contaglobuli, poiché viene diluito in una soluzione isotonica per sviluppare un flusso laminare, i globuli rossi ipertonici assorbono acqua per creare un equilibrio osmotico. Ne deriva un aumento strumentale dell’MCV (tale alterazione non è apprezzabile alla valutazione di uno striscio ematico) talvolta abbinato anche ad una riduzione dell’MCHC (MCHC=Hbx100/MCV). I campioni stoccati: i globuli rossi a seguito dell’invecchiamento sono più suscettibili alla pressione osmotica esercitata dal fluido isotonico nella fase di aspirazione del contaglobuli. Ne deriva un aumento strumentale dell’MCV ed eventuale riduzione dell’MCHC.

• Macrocitica ipocromica: anemia emolitica o emorragica in fase avanzata, ipernatriemia e campioni stoccati (in vitro). In caso di anemia emolitica o emorragica, dopo 3-4 giorni dall’evento si osserva nel sangue periferico la comparsa di policromatofili e macrocitosi come espressioni di un evento rigenerativo in atto. Questi elementi presentando un MCV più alto determinando una macrocitosi e una conseguente ipocromia. Per l’ipernatriemia e campioni stoccati vedi paragrafo precedente.

• Microcitica normocromica: da flogosi cronica (++ insufficienza epatica), associata alla razza, anemia ferropriva e iponatriemia. L’anemia da flogosi cronica: negli stati flogistici è comune registrare uno stato di iposideremia: tale evento, noto come pseudoiposideremia, si verifica per sequestro macrofagico di ferro in sede midollare, epatica e splenica per effetto dell’ IL-1. Alcune razze (Akita Inu, Shiba) presentano una microcitosi costituzionale. Tale condizione è l’esito della persistenza delle pompe sodio/potassio a livello della membrana eritrocitaria: per effetto osmotico l’acqua segue il sodio all’esterno della cellula riducendone il volume. L’ anemia ferropriva: in corso di stati carenziali di ferro si registra una riduzione della concentrazione emoglobinica intraeritrocitaria, che si traduce in un aumento del pallore dei globuli rossi e una riduzione del loro volume. Infatti, il meccanismo che interrompe l’evento mitotico a carico dei precursori eritroidi è la saturazione citoplasmatica da parte dell’Hb: in caso di rallentata sintesi l’evento mitotico si protrae per più tempo al fine di consentire la saturazione citoplasmatica inducendo una riduzione dell’MCV. A fronte di una persistente carenza emoglobinica si arriva di seguito ad una mancata saturazione con comparsa di ipocromia. Infatti, studi condotti nel cane hanno trovato che una riduzione del contenuto emoglobinico reticolocitario (CH_retic) e del volume reticolocitario medio (MCV_retic) si associavano ad alterazioni ematologiche e biochimiche indicative di deficienza di ferro. L’iponatriema può causare microcitosi strumentale: in corso di iponatriemia nel paziente si registra uno stato di ipoosmolarità. Quando un aliquota di sangue ipoosmotico viene aspirato dal contaglobuli, poiché viene diluito in una soluzione isotonica per sviluppare un flusso laminare, i globuli rossi ipotonici cedono acqua per creare un equilibrio osmotico. Ne deriva una riduzione dell’MCV e un incremento dell’MCHC (tali alterazioni non saranno apprezzabili alla valutazione di uno striscio ematico).

• Microcitica ipocromica: anemia ferropriva, flogosi cronica, carenza della vit. B6. Per anemia ferropriva e da flogosi cronica vedi paragrafo precedente. La carenza di vit.B6 causa un inappropriato utilizzo dell’Hb con conseguente sviluppo di un’anemia ferropriva. Si distingue dalla reale anemia ferropriva in quanto presenta concentrazioni di ferro nella norma.

MECCANISMI PATOGENETICI
In base al meccanismo patogenetico si riconoscono tre tipi di anemia:

• Anemia emorragica
• Anemia emolitica
• Anemia da mancata produzione

Anemia emorragica: si distingue in acuta e cronica ed interna o esterna. L’anemia emorragica acuta si caratterizza in fase iniziale per una brusca caduta della pressione a cui fa seguito l’attivazione del sistema nervoso simpatico e del sistema renina angiotensina-aldosterone allo scopo di ripristinare la volemia e la pressione con vasocostrizione periferica e recupero di acqua a livello renale. Ne deriva un’emodiluizione e una riduzione percentuale dell’ematocrito nelle prime 24 ore. Contestualmente, l’ipossia periferica attiva la produzione renale dell’Epo per promuovere l’eritropoiesi e inibire l’evento apoptotico in sede midollare. In quarta giornata circa dall’emorragia in sede periferica compaiono le alterazioni morfologiche eritrocitarie tipiche di un evento rigenerativo: macrocitosi, anisocitosi, policromasia e globuli rossi nucleati (Fig. 1).

In caso di anemia emorragica cronica si esita in un’anemia ferropriva, per perdita cronica di ferro e quindi difetto di sintesi emoglobinico. La riduzione della concentrazione emoglobinica intraeritrocitaria, si traduce in un aumento del pallore dei globuli rossi e una riduzione del loro volume (vedi anemia microcitica ipocromica) (Fig. 2).

Le sedi più comuni di sanguinamenti cronici sono l’apparato gastroenterico (ulcere, neoplasie, parassiti ematofagi) e urinario (calcoli, neoplasie vescicali).

Anemia emolitica: si traduce in un aumento di distruzione eritrocitaria con conseguente riduzione dell’emivita eritrocitaria. L’evento emolitico può instaurarsi in modo acuto o cronico, in presenza di un midollo normo o ipofunzionale, a sede intra e/o extravascolare. L’emolisi intravascolare poiché comporta il rilascio in circolo di emoglobina si caratterizza per una maggior gravità; l’emoglobina libera infatti in ragione del suo contenuto in ferro presenta un elevato potenziale ossidativo che può tradursi in necrosi cellulare (es. necrosi tubulare acuta renale).

Le anemie emolitiche si distinguono in disordini emolitici:

• immunomediati
• da parassiti ematici
• da difetti metabolitici
• da danni meccanici

L’anemia emolitica immunomediata è caratterizzata dalla produzione di anticorpi capaci di legarsi alla membrana eritrocitaria con riduzione dell’ematocrito per lisi diretta o per rimozione ad opera del sistema reticolo-endoteliale dei globuli rossi complessati.

Parassiti ematici come ad esempio Babesia spp. (Fig. 3), Mycoplasma haemofelis e/o haemominutum (Fig. 4), Cytauxzoon spp. (Fig. 5) possono causano un’anemia emolitica da lisi diretta e/o immunomediata.


I difetti metabolici si distinguono in congeniti o acquisiti. Tra i congeniti si annoverano i difetti di piruvato chinasi (PK) o piruvato fosfofruttochinasi (PFK) [vedi malattie ereditarie eritrocitarie]. Tra gli acquisiti si riconoscono i danni ossidativi a carico della membrana o dell’emoglobina. I primi sono più comuni nel cane con produzione di eccentrociti (Fig.6) mentre i secondi si osservano più frequentemente nel gatto con formazione di corpi di Heinz (Fig. 7) . L’emoglobina del gatto presentando 8 gruppi sulfidrilici (contro i due delle alte specie) risulta più sensibile a danni ossidativi. Tra le cause più comuni di danno ossidativo annoveriamo: l’ingestione di aglio e cipolla, l’avvelenamento da rodenticidi, l’uso di paracetamolo, somministrazione di propofol in infusione continua, diabete chetoacidotico, linfoma.

I danni meccanici sono l’esito di una frammentazione eritrocitaria conseguente a coagulazione intravascolare disseminata (CID), a vasculiti, ad alterazioni del microcircolo o neoangiogenesi (es. emangiosarcoma) o difetti valvolari cardiaci.

Le alterazioni ematologiche variano in funzione del meccanismo impiegato. In presenza di un evento rigenerativo appropriato compariranno in circolo le alterazioni comuni di un anemia rigenerativa come anisocitosi, policromasia, macrocitosi, globuli rossi nucleati (Fig.1). In caso di meccanismi immunomedati si possono evidenziare anche sferociti (Fig. 8) e/o selenociti (Fig. 9). Gli schistociti (Fig. 10) e i cheratociti (Fig.  11) si associano più comunemente a danni meccanici. L’evidenza di parassiti intracellulari o epicellulari eritrocitari permetterà una diagnosi diretta.

Per un corretto approccio all’anemia emolitica è indispensabile distinguere le forme immunomediate dalle altre; oltre alla presentazione morfologica è indispensabile avvalersi di tecniche diagnostiche supplementari in grado di evidenziare la presenza di anticorpi anti eritrociti, come il test di Coombs diretto o la citometria a flusso.

Anemia da mancata produzione: un’anemia da mancata produzione riconosce diversi meccanismi patogenetici. La più comune è l’anemia da infiammazione cronica (A.I.C), dove si registra una riduzione nella sintesi eritrocitaria per una minor disponibilità di ferro, una diminuzione dell’emivita eritrocitaria e un’eritropoiesi inefficace per refrattarietà dei precursori eritroidi all’Epo; tali eventi sono determinati da citochine infiammatorie. Classicamente si presenta come un’anemia lieve-moderata normocitica normocromica, di rado microcitica. Anche difetti nutrizionali (es. carenza di vit. B12 e folati) o malattie metaboliche (es. da ipoadrenocorticismo o da ipotiroidismo) possono causare anemie normocitiche normocromiche non rigenerative.

L’anemia da insufficienza renale cronica, oltre a riconoscere i medesimi meccanismi dell’A.I.C., è causata da un’inadeguata produzione di Epo dal rene insufficiente. Rispetto alla precedente generalmente può presentare caratteri di gravità superiori. Si possono poi annoverare le anemia da ipoplasia/aplasia midollare che diversamente dalle precedenti condizioni possono essere fonte di citopenie singole o multiple periferiche. Agenti chemioterapici, iperestrogenismo, agenti infettivi possono essere primariamente coinvolti. Disordini neoplastici primariamente midollari (leucemie) o metastatici (es. linfomi leucemici, carcinomi…) possono creare gravi disordini mieloftisici, cioè sovvertimento dell’architettura midollare fino a completa sostituzione delle filiere residenti ad opera della proliferazione neoplastica. Si annoverano inoltre in questa categoria le anemie aplastiche, le aplasie eritroidi pure e le mielodisplasie; quest’ultime mostrano un’alterata proliferazione e differenziazione delle cellule staminali a cui conseguono midolli ipercellulati con una quota di blasti inferiori al 20% delle cellule staminali totali a fronte di citopenie singole o multiple periferiche.

RISPOSTA MIDOLLARE
A fronte di un’anemia è importante verificare se il midollo risponde in modo appropriato a tale evento. Questo approccio consente di dividere le anemia in rigenerative e non rigenerative. Il clinico dispone di criteri indiretti e diretti. I primi comprendono indici strumentali, quali l’anisocitosi strumentale (RDW - Red cell Distribution Width) (Tab. 2) ed emoglobinica (HDW -Hemoglobin Distribution Width) (tab.3) e criteri morfologici che identificano propriamente un evento rigenerativo periferico (macrocitosi, policromasia, anisocitosi, globuli rossi nucleati) (Fig.1).


Tab. 2 Anisocitosi strumentale (RDW)

Tab. 3 Anisocitosi emoglobinica (HDW)

I criteri diretti invece comprendono il conteggio dei reticolociti. I reticolociti, che identificano globuli rossi immaturi provvisti di RNA residuo e corrispondono ai policromatofili alla valutazione dello striscio, possono essere misurati mediante metodi manuali (valutazione microscopico di striscio di sangue colorato con nuovo blu di metilene) o strumentali (sistemi ottici).

Nel gatto dove si riconoscono due tipi di reticolociti, rispettivamente aggregati e puntati, distinguibili in funzione del contenuto in materiale granulare, l’unico metodo applicabile è quello manuale. I reticolociti puntati seguono gli aggregati nella maturazione, che avviene mediamente nell’arco di 10 ore. La successiva maturazione porta alla formazione del globulo rosso maturo in circa 10 giorni. Solo il primo tipo morfologico è assimilabile ai reticolociti canini e corrisponde al grado di policromasia periferica.

Per ricavare la percentuale reticolocitaria (RP, reticulocyte percentage) con il nuovo blu di metilene si contano i reticolociti (nel gatto si contano separatamente gli aggregati e i puntati) in 4 campi microscopici a 100x (si stima che ci siano circa 250 globuli rossi per campo) e si divide per 10 il valore ottenuto. Per ricavare quindi il valore assoluto di reticolociti (nRet) si moltiplica l’RP per il numero totale di globuli rossi (RBC). I sistemi ottici invece contano i reticolociti dopo colorazione del materiale cromatico con una sostanza fluorescente (es. tiazolo arancio) che consente di distinguere i globuli rossi maturi dai reticolociti. Ottenuto il valore assoluto di reticolociti è possibile calcolare l’RP dividendo per RBC e moltiplicando per 100 (RP=RBC/nRetx100). L’RP e nRet consente di stimare il grado di generazione, relativamente agli intervalli di riferimento forniti dal laboratorio. Nelle tabelle 4 e 5 sono riportati degli esempi di classificazione dell’evento rigenerativo.

Tab. 4. Grado di rigenerazione in funzione della percentuale reticolocitaria (RP) 

Tab. 5. Grado di rigenerazione in funzione del numero assoluto di reticolociti (nRet).

La percentuale corretta dei reticolociti (CRP, corrected reticulocyte percentage) (Tab. 3) mette in relazione il numero di reticolociti con il grado di anemia, utilizzando la seguente formula:

CRP = RP x Hct del paziente/Hct normale di specie (cane: 45% e gatto: 37%).

L’indice reticolocitario (IR) (Tab. 6), calcolabile solo nel cane, tiene conto dell’emivita dei reticolociti in funzione del grado di anemia. Si calcola infatti dividendo il CRP per il tempo di maturazione reticolocitario (RMT, rate maturation time). Se infatti nel midollo il tempo di maturazione dei reticolociti è di circa 24 ore, in caso di anemia la durata si riduce aumentando il numero di reticolociti nel sangue periferico. L’uso del IR evita di sovrastimare l’evento rigenerativo.

Tab. 6. Tempo di maturazione reticolocitario (RTM) espresso in giorni in funzione dell’ematocrito (Hct)

Tab. 7. Classificazione dell’anemia in funzione dell’indice reticolocitario (IR)

L’uso combinato dei diversi criteri consentirà al clinico l’applicazione di un corretto algoritmo diagnostico (Fig.12) per riconoscere il meccanismo patogenetico più probabile alla base dell’anemia e quindi la malattia sottostante.

Bibliografia

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