Diabete mellito nel cane: terapia e monitoraggio

Il diabete mellito (DM) è una delle endocrinopatie più comuni nel cane ed è dovuto a un deficit nella produzione e/o nell’azione di insulina. Il conseguente sviluppo di iperglicemia e glicosuria è responsabile della comparsa dei segni clinici caratteristici quali poliuria, polidipsia, polifagia e perdita di peso. La prevalenza della disendocrinia nel cane varia dallo 0,32% all’1,33% e uno studio condotto in Italia ha evidenziato che le razze maggiormente colpite risultano essere il Setter irlandese, il Barbone, lo Yorkshire Terrier e il Setter inglese. La diagnosi richiede la concomitante presenza dei segni clinici caratteristici in associazione ad iperglicemia persistente a digiuno e glicosuria. Al fine di riuscire ad ottenere un buon controllo della patologia sono di fondamentale importanza la terapia insulinica, la dieta e un attento monitoraggio glicemico.

TERAPIA
La terapia del DM deve porsi come obiettivi la risoluzione dei segni clinici, la prevenzione delle complicazioni quali ipoglicemia e chetosi, il mantenimento di un peso corporeo stabile e quindi il raggiungimento di una buona qualità di vita. A differenza della medicina umana, dove uno stretto controllo glicemico è fondamentale per prevenire complicazioni a lungo termine, nel cane non è stato dimostrato un eguale vantaggio nel mantenere la glicemia entro gli intervalli fisiologici (60-130 mg/dl); nel cane si considera pertanto ottimale una glicemia che viene mantenuta in corso di terapia tra 90 e 250 mg/dl.

Un aspetto fondamentale nella gestione del DM canino è il raggiungimento di un’ottimale “compliance” da parte del proprietario. Un recente studio ha riscontrato che al momento della diagnosi di DM molti proprietari richiedono addirittura l’eutanasia del proprio animale. Questo dato rispecchia quanto la prospettiva di una terapia impegnativa e costosa, per tutta la vita dell’animale, possa spaventare o essere incompatibile con le abitudini del proprietario; nonostante ciò, i tempi di sopravvivenza dalla diagnosi risultano solitamente buoni e spesso sovrapponibili a quelli di un cane sano della medesima età. Emerge quindi come sia importante, al fine di ottenere un successo terapeutico a lungo termine, ottimizzare il più possibile la gestione terapeutica del DM senza tuttavia influenzare negativamente la qualità di vita del proprietario. Nel cane diabetico, il controllo glicemico può essere ottenuto tramite terapia insulinica, appropriata dieta, esercizio fisico, trattamento e prevenzione delle patologie concomitanti e sospensione di eventuali farmaci che causino insulinoresistenza.

TERAPIA INSULINICA
Preparazioni insuliniche
Le preparazioni insuliniche comunemente usate per il trattamento del DM nel cane includono due classi di insuline: le insuline ad azione intermedia, quali NPH (Humulin I®) e insulina lenta (Caninsulin®); e le insuline a rilascio prolungato, insulina zinco-protamina (PZI) (ProZinc®), insulina  glargina (Lantus ®) ed insulina detemir (Levemir®) (Tabella 1).

La NPH è una sospensione di insulina umana isofano, ottenuta tramite tecnologia a DNA ricombinante. La sospensione risulta dalla combinazione tra insulina ricombinante umana e protamina, una proteina estratta dal pesce che permette di ritardarne l’assorbimento e prolungarne la durata d’azione.

L’insulina lenta è una sospensione insulina-zinco di origine suina altamente purificata che ha il vantaggio di essere antigenicamente identica a quella canina. A differenza della precedente insulina, l’insulina lenta non contiene la protamina, ma grazie alle grandi dimensioni dei suoi cristalli di zinco, riesce ad ottenere un lento assorbimento dal sito di inoculo sottocutaneo ed una durata d’azione prolungata. E’ una miscela composta per il 30% da una componente amorfa ad azione rapida e per il 70% da una componente cristallina ad azione protratta. La frazione amorfa raggiunge il picco d’azione a 3 ore dalla somministrazione SC e ha effetto per 8 ore, viceversa la frazione cristallina ha un’insorgenza più lenta con un massimo effetto a 8-14 ore e una durata di circa 24 ore.

La PZI è costituita da molecole di insulina strutturalmente identiche a quelle dell’insulina amorfa  addizionate di zinco e protamina. Il complesso che ne deriva precipita a pH neutro e, se  somministrato come sospensione, porta ad una graduale dissociazione e quindi ad un lento rilascio dei monomeri o dimeri di insulina nella circolazione sistemica. Quest’ultima insulina è comunemente usata per il trattamento del DM nei gatti, mentre studi che ne valutino l’utilizzo nel cane sono limitati. L’insulina lenta e la PZI sono approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento del DM rispettivamente nel cane e nel gatto, pertanto sono formulate ad una concentrazione di 40 U/ml e richiedono l’utilizzo di siringhe apposite.

Gli analoghi insulinici (glargina e detemir) sono forme di insulina modificate che hanno come obiettivo principale quello di mimare la secrezione fisiologica dell’insulina. In medicina umana queste preparazioni hanno rivoluzionato il trattamento del diabete mellito e possono rappresentare una potenziale scelta anche per il trattamento del DM nel cane e nel gatto.

L’insulina glargina è stata ottenuta sostituendo l’amminoacido asparagina con la glicina nella posizione A21 della catena A, e 2 arginine sono state aggiunte nella posizione C-terminale della catena B dell’insulina,  modifiche che hanno spostato il pH isoelettrico dell’insulina da 5,4 verso un pH neutro. Questo cambiamento la rende quindi più solubile a pH lievemente acido e meno solubile a pH fisiologico rispetto all’insulina nativa umana. La soluzione nel flacone di glargina è acida e questo consente di mantenere l’insulina solubile e sospesa (la soluzione è limpida e non è necessario agitarla prima dell’uso). A causa di questa caratteristica la glargina non può essere diluita e/o mischiata con qualsiasi sostanza che potrebbe modificare il pH della soluzione. Questo preparato insulinico forma dei microprecipitati sottocutanei a livello del sito di inoculo, dal quale piccole quantità di insulina solo lentamente rilasciate in circolo e quindi assorbite.

L’insulina detemir è stata ottenuta tramite rimozione dell’amminoacido treonina in posizione B30 e tramite l’acilazione, con acido miristico, della lisina in posizione B29. L’azione prolungata deriva dalla tendenza di questa preparazione ad auto aggregarsi a livello sottocutaneo e dal legame tra l’albumina e l’acido grasso; quest’ultimo infatti riduce le concentrazioni di insulina libera in circolo e garantisce una distribuzione più lenta ai tessuti target. Nel cane questa insulina è molto più potente rispetto alle precedenti, pertanto deve essere usata con cautela nei cani di piccola taglia e sono richieste dosi più basse per ottenere un buon controllo glicemico (dose di partenza 0,1 U/Kg).

Tabella1
Preparati insulinici comunemente usati per il trattamento del DM nel cane e nel gatto

Conservazione e diluizione dell’insulina
È consigliabile conservare il flacone dell’insulina in frigorifero per garantire un ambiente costante e al riparo dalla luce. La conservazione del flacone a temperatura ambiente non disattiva tuttavia l’insulina, mentre congelamento e riscaldamento eccessivo possono inattivarla. Alcuni veterinari raccomandano di sostituire il flacone dell’insulina una volta al mese per evitarne l’inattivazione o la perdita di sterilità. Tuttavia, se l’insulina è correttamente conservata in frigo e correttamente manipolata, non subisce alcuna perdita significativa in termini di efficacia e i problemi legati all’assenza di sterilità sono rari e trascurabili. Pertanto, non è necessario sostituire il flacone mensilmente soprattutto se il cane non manifesta sintomi. Il flacone deve invece essere subito sostituito nel caso in cui vengano evidenziate delle variazioni nel colore dell’insulina. Il proprietario deve essere istruito riguardo la preparazione corretta del prodotto insulinico al fine di effettuare una somministrazione efficace. I produttori dell’insulina ProZinc® consigliano di farla scivolare dolcemente tra le mani per rendere il prodotto omogeneo, l’insulina Caninsulin® deve invece essere agitata vigorosamente, Lantus® e Levemir® infine, non essendo sospensioni, non necessitano di essere agitate prima dell’uso. È importante assicurarsi che il proprietario utilizzi siringhe idonee alla concentrazione della preparazione insulinica usata; errori in questo senso sono estremamente comuni e possono portare a sovra o sotto-dosaggio. Humulin I®, Lantus® e Levemir® hanno una concentrazione di 100 U/ml, mentre Prozinc® e Caninsulin® di 40 U/ml. È consigliabile evitare diluizioni a meno che non si utilizzino diluenti approvati dalla casa farmaceutica produttrice.

Penne per insulina
Le penne per la somministrazione di insulina sono comunemente utilizzate dai pazienti diabetici umani e numerosi studi ne hanno evidenziato i vantaggi. Il loro utilizzo consente di ottenere una somministrazione più semplice e meno dolorosa oltre che più accurata nel dosaggio.  Inoltre, rispetto alla tradizionali siringhe e fiale, questi dispositivi comportano un minor disagio durante l’iniezione di insulina in pubblico e di conseguenza risultano più confortevoli per il paziente. In medicina veterinaria l’utilizzo delle penne per la somministrazione di insulina è ancora poco studiato. L’unica insulina veterinaria che può essere utilizzata con uno di questi dispositivi  (VetPen®) è l’insulina lenta (Caninsulin®).  La VetPen®è disponibile in commercio in due tipologie di formati: uno consente una erogazione massima di 8 U (0,5-8 U) tramite incrementi di 0,5 U, l’altro consente una erogazione massima di 16 U (1-16 U) attraverso incrementi di 1 U.  I proprietari che decidono di utilizzare questo dispositivo devono essere accuratamente istruiti sulla modalità di utilizzo dello stesso.    

Raccomandazioni iniziali per il trattamento insulinico
Tutti i cani affetti da DM devono essere considerati insulino-dipendenti, quindi una volta confermata la diagnosi, è importante non ritardare il trattamento insulinico per più di qualche giorno. Potrebbero infatti insorgere chetosi e chetoacidosi in grado di complicare il quadro clinico del paziente. Le insuline di prima scelta per il trattamento dei soggetti neodiagnosticati sono l’insulina lenta (Caninsulin®) o la NPH, anche se quest’ultima può essere associata a un problema di durata d’azione eccessivamente breve. Un recente studio comparativo ha osservato che entrambe queste insuline sono risultate efficaci nel controllo del DM nel cane; in tale studio il dosaggio insulinico finale richiesto per ottenere un buon controllo della patologia era di 0,6 U/Kg nei cani trattati con insulina lenta e di 0,47 U/Kg nei cani trattati con insulina NPH. Poiché uno degli obiettivi principali nel periodo iniziale della terapia è evitare l’ipoglicemia, è consigliabile iniziare la terapia con un dosaggio basso (es. 0,25 U/Kg) e somministrare l’insulina due volte al giorno (idealmente ogni 12 ore).

La PZI, l’insulina glargina e la detemir sono anch’esse risultate efficaci nel garantire un adeguato controllo glicemico in cani diabetici.  Queste insuline risultano ancora poco studiate nel cane e vengono solitamente considerate di seconda scelta. Vengono solitamente prese in considerazione qualora le insuline di prima scelta diano problemi di scarsa efficacia o di breve durata d’azione.

Non è solitamente necessario ospedalizzare i cani diabetici; alcuni autori suggeriscono tuttavia che dopo la diagnosi i soggetti possono essere ospedalizzati per 24-48 ore per completare l’iter diagnostico e iniziare la terapia insulinica. Nel caso di ospedalizzazione è consigliabile controllare la glicemia 2-3 volte al giorno per evidenziare eventuali ipoglicemie che richiedono una riduzione del dosaggio; viceversa, se le glicemie permangono elevate, non è opportuno aumentare la dose di insulina poiché è spesso necessario qualche giorno di adattamento per ottenere il cosiddetto equilibrio.

DIETA
Costanza è la parola chiave per una buona gestione dietetica del cane diabetico. I cani con diabete mellito devono ricevere quotidianamente la stessa quantità e la stessa tipologia di alimento (stessa marca oppure dieta casalinga preparata sempre allo stesso modo). La dose giornaliera deve essere suddivisa in due pasti di uguale quantità da somministrare subito prima o subito dopo l’iniezione di insulina. La scelta del tipo di dieta deve tenere in considerazione il peso dell’animale, l’eventuale presenza di patologie concomitanti e le preferenze del cane. Nei pazienti obesi la correzione dello stato di nutrizione è il primo obiettivo da intraprendere, in quanto l’obesità può causare resistenza all’insulina e incostanti risposte alla terapia. La perdita di peso può essere ottenuta attraverso l’utilizzo di diete a bassa densità calorica e attraverso un aumento del dispendio energetico con l’esercizio fisico. La riduzione di peso dovrebbe essere pari all’1% a settimana. Per trattare l’obesità e garantire un buon controllo glicemico è opportuno aumentare il contenuto di fibra nella dieta. Le ditte produttrici offrono diverse diete create appositamente per la gestione del cane diabetico. Queste sono caratterizzate dalla presenza di una miscela di fibra solubile e insolubile, che determina un rallentamento dell’assorbimento del glucosio a livello intestinale, contribuendo a ridurre al minimo l’iperglicemia postprandiale. È possibile inoltre optare per una dieta casalinga. Le diete che favoriscono la perdita di peso, invece, contengono una più elevata quantità di fibra insolubile e hanno una quantità di grassi inferiore. Nei soggetti diabetici con un basso body condition score è opportuno innanzitutto raggiungere un peso corporeo adeguato, somministrando una dieta di mantenimento a densità calorica più elevata e contenuto di fibra inferiore, da sostituire successivamente con una dieta a più alto contenuto di fibra. Nel caso in cui sia presente una seconda patologia che richieda una dieta specifica, questa deve avere la precedenza rispetto al diabete.

ESERCIZIO FISICO
L’esercizio fisico contribuisce a promuovere la perdita di peso e ad eliminare l’insulino-resistenza indotta dall’obesità. Riduce inoltre i livelli glicemici promuovendo la diffusione dell’insulina dal sito d’iniezione, incrementando la perfusione ematica muscolare durante il movimento e stimolando i trasportatori del glucosio nelle cellule muscolari. L’attività fisica per un cane diabetico dovrebbe essere quotidiana ed avvenire alla stessa ora, preferibilmente non vicino al momento in cui si verifica la massima azione dell’insulina. L’esercizio sporadico e intenso andrebbe evitato in quanto potrebbe causare ipoglicemia. Nel caso in cui sia inevitabile, è bene raccomandare ai proprietari di somministrare una dose di insulina ridotta del 50%, ed apportare ulteriori aggiustamenti qualora dovessero comparire segni clinici di ipoglicemia o di diabete non controllato. È bene inoltre consigliare ai proprietari di portare con sé delle fonti di glucosio (es: miele) da somministrare nel caso in cui l’animale manifesti segni d’ipoglicemia.

CONTROLLO DELLE PATOLOGIE CONCOMITANTI
L’identificazione e il trattamento delle patologie concomitanti giocano un ruolo fondamentale nella gestione del DM del cane in quanto, al pari della somministrazione di alcuni farmaci (es. glucocorticoidi e progestinici), possono causare una resistenza all’insulina. Per questi motivi nei cani neodiagnosticati è importante raccogliere una dettagliata anamnesi, effettuare un esame fisico accurato e delle indagini collaterali complete (esami ematochimici, esame delle urine e, se indicati, ecografia addominale e radiografie toraciche), al fine di scovare e poter trattare eventuali patologie concomitanti. Nel caso in cui vengano riscontrate patologie concomitanti, il proprietario deve essere informato riguardo la necessità di eseguire monitoraggi più frequenti e riguardo al fatto che il DM risulterà presumibilmente di più difficile controllo. Nel caso in cui siano in corso dei trattamenti a base di glucocorticoidi e progestinici, se possibile, devono essere immediatamente interrotti ed eventualmente sostituiti con altri farmaci.  

Nelle cagne intere che hanno sviluppato il diabete durante il diestro, è necessario eseguire l’ovariectomia il più rapidamente possibile, idealmente entro pochi giorni dalla diagnosi. In alcune occasioni, la repentina sterilizzazione permette di ottenere la remissione del diabete, pertanto dopo la sterilizzazione è necessario monitorare strettamente il paziente per adeguare la dose insulinica. L’ovariectomia è indispensabile in tutte le cagne diabetiche per evitare la secrezione di GH mammario-progesterone indotta e l’insulino-resistenza che ne deriva. Nel caso in cui non sia possibile eseguire la sterilizzazione, è possibile ricorrere all’utilizzo di farmaci antagonisti del progesterone (aglepristone).

METODI DI MONITORAGGIO DEL DIABETE MELLITO
Per il monitoraggio dei cani con DM è fondamentale affidarsi, almeno in un primo periodo, ai controlli periodici eseguiti in clinica. In questa sede, oltre alla raccolta dell’anamnesi, risulta importante monitorare il peso corporeo, eseguire un esame fisico, produrre una curva glicemica nonché valutare la concentrazione delle fruttosamine sieriche. Per raggiungere un adeguato controllo glicemico sono solitamente necessari circa 2-3 mesi, durante i quali dovranno essere eseguiti monitoraggi frequenti; successivamente è possibile ridurre la frequenza delle rilevazioni; va tuttavia ricordato al proprietario che i cani diabetici necessitano di periodici controlli per tutta la vita. Presso la struttura degli autori vengono eseguiti controlli a 1, 2-3, 6-8, e 10-12 settimane dopo la diagnosi e successivamente ogni 4 mesi circa (Tabella 2).

 ANAMNESI ED ESAME FISICO
I dati anamnestici, i reperti dell’esame fisico diretto e il peso corporeo sono i primi parametri da prendere in considerazione per valutare il controllo della patologia. È opportuno educare il proprietario a rilevare i segni clinici associati ad uno scarso controllo del DM, ad esempio valutando il consumo di acqua e la frequenza/entità delle minzioni. Quando il proprietario non riporta sintomi, l’esame fisico risulta nella norma e il peso corporeo è stabile è verosimile che la patologia sia ben controllata. La perdita di peso e la persistenza dei segni clinici sono indicativi di uno scarso controllo glicemico o della presenza di patologie concomitanti. Per caratterizzare il problema e adeguare la dose insulinica, risulta quindi importante eseguire una curva glicemica e misurare le fruttosamine sieriche. Per indagare eventuali patologie concomitanti è inoltre opportuno eseguire ulteriori test diagnostici. Il proprietario deve essere inoltre ben informato su come si manifestino i sintomi di ipoglicemia quali ad esempio, tremori, andatura incerta, incapacità a mantenere la stazione fino ad arrivare alle crisi convulsive. Nonostante i segni clinici risultino un valido strumento per identificare uno scarso controllo glicemico, solitamente non sono altrettanto efficaci nell’individuare cani a rischio di ipoglicemia. L’incremento del dosaggio insulinico esclusivamente basato sui segni clinici può pertanto risultare molto rischioso.

FRUTTOSAMINE SIERICHE
Le fruttosamine sieriche sono proteine glicate che si formano a seguito di un legame non enzimatico ed irreversibile tra glucosio ematico e gruppi amminici delle proteine del sangue. La loro concentrazione dipende dall’entità della glicemia e dall’emivita delle proteine plasmatiche stesse, pertanto le fruttosamine rispecchiano la concentrazione media del glucosio ematico delle 2-3 settimane precedenti e non sono influenzate da variazioni rapide della glicemia.

In generale la concentrazione di fruttosamine aumenta quando il controllo glicemico peggiora e diminuisce quando il controllo glicemico migliora. E’ importante tuttavia considerare che il loro livello in circolo può risultare aumentato o diminuito in corso di determinate condizioni patologiche, ma anche per inadeguata conservazione del campione (Tabella 3). I range di riferimento variano lievemente tra i vari laboratori, ma generalmente sono compresi fra 200 e 360 µmol/l. Nei soggetti neo diagnosticati la concentrazione di fruttosamine varia solitamente da 320 a 850 µmol/l². L’interpretazione delle fruttosamine nei cani diabetici deve tenere in considerazione che, anche i soggetti ben controllati, risultano iperglicemici per buona parte della giornata.

Le fruttosamine non devono mai essere considerate l’unico indicatore del controllo glicemico poiché esistono differenze sostanziali nel processo di glicazione tra individui diversi. Alcuni cani diabetici presentano inoltre una marcata discrepanza fra controllo glicemico e valore di fruttosamine. Le fruttosamine sieriche vanno pertanto sempre interpretate all’interno del quadro complessivo rappresentato dai dati anamnestici e clinici, in associazione ai valori ottenuti dalla curva glicemica.

ESAME DELLE URINE
Il monitoraggio occasionale delle urine è consigliato in soggetti diabetici che manifestano chetosi o ipoglicemie e permette di valutare, rispettivamente, la presenza di chetonuria o la persistente assenza di glicosuria. Quest’ultima potrebbe essere indicativa di un sovradosaggio insulinico, mentre la presenza di chetonuria è indicativa di carenza insulinica o insulino-resistenza e quindi suggerisce la necessità di ulteriori indagini. Il proprietario può essere istruito a monitorare il glucosio urinario tramite l’utilizzo di strisce reattive (dipstick). In caso di positività, il proprietario non deve modificare il dosaggio insulinico per tentare di eliminare/ridurre la glicosuria in quanto, tale modo di agire, è stato identificato come una delle più comuni cause dell’effetto Somogyi. Al contrario, può essere opportuno ridurre il dosaggio insulinico in soggetti che manifestano episodi di ipoglicemia ricorrenti e assenza di glicosuria persistente.

MISURAZIONE DEL GLUCOSIO EMATICO
Misurazione singola
La singola misurazione glicemica non è sufficiente per definire il controllo glicemico. Le uniche due eccezioni sono rappresentate dal suo utilizzo nei pazienti ben controllati e dall’eventuale riscontro di ipoglicemia. Nel primo caso, se la glicemia in prossimità della somministrazione insulinica risulta tra 180-250 mg/dl e il paziente non manifesta sintomi, è verosimile che il diabete sia ben controllato e non siano necessarie ulteriori misurazioni glicemiche. Il riscontro di un’ipoglicemia, invece, è segno di sovradosaggio e implica la necessità di ridurre il quantitativo insulinico.

Misurazione seriale o curve glicemica
La curva glicemica rappresenta lo strumento più importante per effettuare degli adeguamenti del dosaggio insulinico in modo razionale. La generazione di una curva glicemica prevede che il paziente rispetti le quotidiane abitudini riguardo l’assunzione di alimento e insulina. In corso di ospedalizzazione, nelle 10-12 ore successive alla somministrazione di insulina, vengono misurati i valori glicemici ogni 2 ore. È consigliabile intensificare le misurazioni se la glicemia diminuisce rapidamente o in caso di ipoglicemia, in modo da aumentare la probabilità di identificare con precisione il nadir.     La glicemia viene misurata utilizzando il sangue capillare proveniente da una goccia ottenuta mediante dispositivi appositi, potenzialmente utilizzabili in varie zone corporee, quali il padiglione auricolare, i polpastrelli o la mucosa labiale (Figura 1).

Infatti, Le concentrazioni di glucosio ematico ottenute da sangue capillare non risultano significativamente differenti da quelle ottenute da sangue venoso. La glicemia viene generalmente misurata attraverso glucometri portatili (Portable Blood Glucose Meter, PBGM), la cui accuratezza per l’utilizzo nel cane è fortemente variabile, specialmente nel caso di PBGM sviluppati per l’uomo. Alcuni PBGM ad uso umano sono sufficientemente accurati e precisi se utilizzati nel cane, tuttavia molti di essi tendono a sottostimare i valori di glucosio plasmatico. Un recente studio condotto nel cane ha valutato accuratezza e precisione di 9 PBGM ad uso umano secondo le nuove norme ISO 15197:2013. Nessuno dei dispositivi valutati soddisfaceva pienamente i requisiti della norma, ma l’AccuChek Aviva Nano® è risultato essere la migliore opzione. Da qualche anno sono disponibili sul mercato anche PBGM appositamente prodotti per l’utilizzo in medicina veterinaria. Tra questi l’AlphaTRAK®, prodotto da Abbott Laboratories, ha mostrato una buona accuratezza e inoltre necessita di un campionedi sangue estremamente piccolo, pari a 0,3 µL. Le variazioni di ematocrito possono influenzare questi dispositivi, nel caso dell'AlphaTRAK®, questo ha mostrato una ridotta accuratezza in pazienti con ematocrito < 30%; al contrario, PBGM di derivazione umana hanno mostrato un calo di accuratezza all’aumentare dell’ematocrito.

MONITORAGGIO GLICEMICO A CASA
Il principale limite di una curva glicemica eseguita in clinica è rappresentato dall’influenza che lo stress legato al ricovero può avere sui valori glicemici. Il mancato riconoscimento dell’iperglicemia da stress può portare ad una erronea interpretazione di scarso controllo glicemico e potenzialmente ad un incremento del dosaggio insulinico, con un maggiore rischio di indurre stati di ipoglicemia o effetto Somogyi. Un altro limite delle curve glicemiche effettuate in clinica è il costo. Per questi motivi una valida alternativa all’ospedalizzazione può essere l’esecuzione della curve glicemiche a casa ad opera del proprietario. Il monitoraggio domestico non dovrebbe essere proposto prima delle 3-4 settimane dall’inizio della terapia insulinica, in modo da lasciare tempo al proprietario di prendere dimestichezza con la patologia e con la somministrazione insulinica. È di fondamentale importanza istruire il proprietario riguardo tecniche e strumentazioni richieste per eseguire correttamente una curva glicemica. I risultati ottenuti, assieme alla valutazione dei segni clinici e la stabilità del peso corporeo, vengono inviati al veterinario per l’interpretazione degli stessi. Il monitoraggio casalingo consente valutazioni glicemiche più frequenti, associate a ripetuti adeguamenti del dosaggio insulinico e di conseguenza un migliore controllo glicemico. Uno dei problemi che si potrebbe riscontrare è la variazione del dosaggio insulinico da parte del proprietario senza consultare il veterinario, pratica che frequentemente porta ad un sovradosaggio e quindi potenzialmente all’effetto Somogyi.

INTERPRETAZIONE DELLA CURVA GLICEMICA
Le curve glicemiche permettono di determinare l’efficacia dell’insulina, il nadir del glucosio, il picco e la durata d’azione dell’insulina ed infine le fluttuazioni della glicemia. Nei soggetti ben controllati le glicemie dovrebbero essere comprese tra 90-250 mg/dl.
L’efficacia dell’insulina viene definita come la differenza tra il valore glicemico maggiore e quello minore e deve essere interpretata alla luce del più alto valore glicemico. Una piccola differenza (es. 50 mg/dl) è accettabile se la glicemia più alta è < 220 mg/dl ma non se questa è > 300 mg/dl.
Il nadir del glucosio è il valore minimo registrato durante la curva glicemica e idealmente dovrebbe essere compreso tra 90-150 mg/dl. Un nadir inferiore ai 90 mg/dl può indicare una ridotta assunzione di alimento, esercizio intenso, un sovradosaggio insulinico o una sovrapposizione dell’effetto dell’insulina tra le due somministrazioni giornaliere. Un nadir >160 mg/dl può indicare un errore nella somministrazione, un sottodosaggio dell’insulina, oppure si sta verificando la fase iperglicemica della risposta Somogyi.
La durata d’azione dell’insulina viene definita come il tempo che intercorre tra la somministrazione della stessa e il ritorno della glicemia a valori compresi tra 180 e 270 mg/dL, passando per il nadir. Se la durata è troppo breve (< 8 ore), l’animale può manifestare i segni clinici del DM; se invece risulta molto prolungata (> 14 ore), potrebbe verificarsi una sovrapposizione dell’effetto e manifestarsi ipoglicemia o la risposta Somogyi.
In base ai risultati della curva glicemica può essere modificato il dosaggio insulinico o il tipo di insulina. La modifica della dose insulinica deve essere dell’ordine del 10-25%, sebbene nei casi di ipoglicemia sintomatica la dose debba essere ridotta di almeno il 50%.

MONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA
I sistemi per il monitoraggio continuo della glicemia (Continuous Glucose Monitoring System, CGMS) sono comunemente utilizzati in medicina umana ed il loro utilizzo si sta diffondendo anche in medicina vetrinaria. I CGMS sono dispositivi che, attraverso specifici sensori, rilevano per più giorni la concentrazione del glucosio interstiziale, che ben si correla con la concentrazione del glucosio sierico nel cane e nel gatto. Essi consentono di indagare la glicemia senza dover ricorrere ai prelievi di sangue capillare. Diversi dispositivi sono stati studiati in medicina veterinaria.Il principale vantaggio nell’utilizzo di questi dispositivi consiste nella capacità di identificare periodi di ipoglicemia, anche notturni, ed effetto Somogyi. Consentono inoltre di ridurre le manualità sul paziente, comportando minori sprechi di tempo per il personale, minore stress per il paziente e quindi una minore incidenza dell’iperglicemia stress-indotta. Tra i principali svantaggi vi sono invece il costo elevato, la necessità di frequenti calibrazioni, la scarsa accuratezza nei pazienti disidratati e la portata wireless limitata. Recentemente è stato introdotto in Europa un nuovo CGMS (Freestyle Libre, Abbott) che, rispetto ai precedenti, presenta diversi vantaggi tra cui le dimensioni ridotte, il costo più contenuto, una durata maggiore di lettura una volta applicato (14 giorni) ed infine non richiede calibrazioni. Nel cane si raccomanda l’applicazione del sensore sul collo (previa tricotomia) o a livello di garrese. È bene che il sensore venga protetto da un bendaggio. Un recente studio ha dimostrato l’accuratezza clinica di tale strumento nei cani iperglicemici e normoglicemici, mentre è risultato meno accurato per valori glicemici <100 mg/dl. Nei soggetti con cute particolarmente spessa il sensore può non riuscire a rilevare il glucosio interstiziale.

PERSISTENZA O RICORRENZA DEI SEGNI CLINICI
La persistenza o la ricomparsa dei segni clinici è un’eventualità piuttosto comune nella gestione dei cani con DM. Nella figura 2 vengono riportate le cause più comuni e l’approccio corretto a questo tipo di problematica.

Punti Chiave

• Il DM è una delle endocrinopatie più comuni nel cane. Al fine di ottenere un buon controllo della patologia, risultano di fondamentale importanza la terapia insulinica, la dieta e uno stretto monitoraggio glicemico.
• La terapia del DM deve porsi come obiettivi la risoluzione dei segni clinici, la prevenzione delle complicazioni, il mantenimento di un peso corporeo stabile e quindi il raggiungimento di una buona qualità di vita. Un aspetto fondamentale nella gestione del DM canino è il raggiungimento di un’ottimale “compliance” da parte del proprietario.
• Tutti i cani affetti da DM devono essere considerati insulino-dipendenti. Le insuline di prima scelta per il trattamento dei soggetti neodiagnosticati sono l’insulina lenta (Caninsulin®) o la NPH. La PZI, l’insulina glargina e la detemir devono essere prese in considerazione qualora le insuline di prima scelta diano problemi di scarsa efficacia o di breve durata d’azione.
• Nei cani neodiagnosticati è importante raccogliere una dettagliata anamnesi, effettuare un esame fisico accurato e delle indagini collaterali complete, al fine di identificare e poter tratta- re eventuali patologie concomitanti. Altrettanto rilevante risulta la sospensione di eventuali farmaci che causano insulino-resistenza.
• L’insieme dei dati ottenuti da anamnesi, esame fisico, peso corporeo, curva glicemica e valore di fruttosamine sieriche permette di definire il controllo della patologia ed eventualmente di attuare gli opportuni aggiustamenti terapeutici.

Bibliografia e letture consigliate

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