Diagnostica per immagini dello stomaco

L’esame radiografico standard dello stomaco consente lo studio della sua forma, delle dimensioni, della posizione, del contenuto e, in caso di presenza di gas all’interno del lume, una prima valutazione della parete gastrica. Il gas, infatti, può essere utilizzato come mezzo di contrasto (mdc) naturale, utile anche per visualizzare le diverse porzioni dello stomaco nelle varie proiezioni radiografiche_¹.
La gastrografia effettuata con mdc positivo o a doppio contrasto_^1,2,3,4, può essere utilizzata per studiare la motilità gastrica, le modalità e i tempi di svuotamento; i mdc utilizzati per lo studio dell’apparato gastro-enterico, le dosi, i tempi di ripresa radiografica e gli organi opacizzati nel tempo T sono riportati nella tabella successiva.   

Alterazioni visibili radiograficamente

Dimensioni: lo stato di replezione dipende dalla quantità e dal tipo di cibo assunto dall’animale, nonché dalla quantità di gas. Stenosi secondarie a processi cronici di tipo infiltrativo o fibrotico, o spasmi a livello pilorico possono creare rallentamento del normale svuotamento gastrico.

Posizione:
Torsione (Fig. 1): per torsione gastrica si intende la torsione dello stomaco da 90 a 360 gradi attorno al suo asse maggiore. Il valore di torsione più ricorrente è quello a 180 gradi, con grado di dilatazione gastrica variabile. La rotazione oraria è l’evenienza più comune. Normalmente la milza segue la rotazione dello stomaco, quindi radiograficamente appare megalica. La dilatazione gastrica spesso precede la torsione, altre volte la torsione puòavvenire senza una precedente dilatazione. Questo fatto suggerisce che la dilatazione non è il solo fattore che predisponga alla torsione. I segni radiografici caratteristici della torsione gastrica sono riportati nella tabella successiva.

Considerando la maggiore visibilità del piloro, è consigliabile effettuare per prima la proiezione laterale destra. Soprattutto se il paziente è anziano, è indicato eseguire anche una radiografia del torace per escludere gravi ed evidenti patologie toraciche (masse, gravi cardiomegalie) che influiscono nella decisione terapeutica.

Dilatazione gastrica_¹: per dilatazione gastrica si intende una grave dilatazione dello stomaco con presenza di grande quantità di gas. E’ più frequente la dilatazione gastrica alimentare (Fig. 2), secondaria ad assunzione di quantità abnorme di cibo. La caratteristica sostanziale che differenzia la dilatazione gastrica dalla torsione è che nella dilatazione la posizione dello stomaco rimane invariata così come il rapporto con gli altri organi.

Contenuto_¹: l’esame radiografico può mettere in evidenza la presenza di corpi estranei gastrici metallici, a radiopacità minerale, o ossea. Se circondati da gas, possono risultare visibili anche oggetti di plastica o di legno di dimensioni sufficientemente grandi. La presenza di cibo all’interno del lume gastrico può creare immagini che traggono in inganno durante la lettura di un radiogramma perché confusi con corpi estranei.

Alterazioni della parete gastrica_¹: nelle radiografie in bianco risulta difficile riuscire a valutare un ispessimento della parete gastrica (dovuto ad infiammazione, ipertrofia o forme proliferative benigne o maligne), in quanto la presenza di liquido contenuto nello stomaco può mascherare, o talvolta simulare, un aumento di spessore della parete; in caso non vi sia la possibilità di utilizzate altre metodiche diagnostiche più accurate (ecografia, endoscopia, TC, altro), si può ricorrere all’uso del mdc (positivo o doppio contrasto) (Figg. 3 e 4. Cortesia Prof.ssa Citi S., Università di Pisa). In caso di insufficienza renale cronica, talvolta può essere visibile un aumento di radiopacità della  sottomucosa gastrica dovuta a mineralizzazione.

Ernia iatale: si verifica quando una porzione di stomaco va a localizzarsi in torace attraversando  lo iato esofageo; può essere congenita o traumatica. Si può riconoscere un’ernia da scivolamento (sliding hiatal hernia), in cui lo sfintere e parte del fondo sono dislocati cranialmente, e quella paraesofagea, in cui una parte della stomaco si posiziona in torace parallelamente al tratto esofageo caudale. Radiograficamente è visibile una massa nella parte caudale del torace, in prossimità del pilastro diaframmatico sinistro; vista la parziale dislocazione, la forma dello stomaco appare anomala e l’esofago è dilatato_^6,7. Poiché l’ernia da scivolamento è dinamica, può non essere visibile con  una sola proiezione radiografica o, se visibile in una  prima proiezione, può non essere più riscontrata al controllo radiografico successivo_¹ (Fig. 5 (immagine a T0) e 6 (immagine a T180)). Per confermare la diagnosi può anche essere utilizzato del mdc positivo (Fig. 7). L’esame radiografico può mettere anche in evidenza un’eventuale intussuscezione gastro-esofagea_⁸.

ESAME ECOGRAFICO
L’ecografia rappresenta una metodica poco costosa, pratica e sensibile per lo studio dello stomaco, che permette di valutare lo spessore, la stratigrafia della parete e la motilità gastrica, facilmente ripetibile anche per la valutazione dell’evoluzione di una lesione. E’sempre consigliabile tenere l’animale digiuno almeno da 12 ore prima dell’esame, visto che la presenza di gas e cibo potrebbero ostacolare la buona visualizzazione dell’organo.
Sia nel cane che nel gatto il fondo ed il corpo sono posti a sinistra. Se lo stomaco è vuoto, le pliche della mucosa tendono a collabire, ed in sezione trasversale appaiono con una forma a “fiore”, mentre in scansione longitudinale formano striature parallele ipo ed iperecogene. L’antro pilorico è posto perpendicolarmente al piano mediano e in scansione  trasversale assume la classica forma a “bersaglio”. Il piloro è visibile a destra del piano mediano nel cane, più vicino alla linea mediana nel gatto. Le contrazioni della parete risultano essere circa 4-5 al minuto a digiuno; alcuni tipi di anestetici come la ketamina, l’acepromazina o la xilazina, o alcuni farmaci procinetici, possono alterare la normale motilità intestinale_^9,10,11. Misurata ecograficamente, la parete dello stomaco ha uno spessore che va dai 2 ai 5 mm nel cane_^12,13,14, da 1,7 a 3,6 mm nel gatto_^12,13,15,16, anche a seconda del grado di distensione, ed è caratterizzata da 5 strati_^12,13,14,15 (Fig. 8).

Rilievi ecografici anormali

Stenosi del piloro: dal punto di vista ecografico è caratterizzata da un ispessimento simmetrico del piloro, che può arrivare anche fino ad 1 cm, con aumento in particolare dello strato muscolare. Lo stomaco appare molto dilatato da materiale liquido, gas e alimento_^17,18. In letteratura è riportato anche un caso di intussuscezione piloro-gastrica in un cane_¹⁹.

Corpi estranei gastrici: l’esame ecografico può permettere di individuare corpi estranei gastrici, anche se la presenza di cibo e gas possono essere un ostacolo alla loro visualizzazione o creare degli artefatti che possono mimarne la presenza (per es. residui di cibo). Pietre, oggetti metallici, plastica, o legno creano un’interfaccia fortemente riflettente, iperecogena, e tendono a formare un cono d’ombra posteriore_²⁰ (Fig. 9); alcuni oggetti cavi, possono dare, oltre al cono d’ombra posteriore, anche se verbero per presenza di gas al loro interno. Quando il corpo estraneo causa un’ostruzione completa, si può verificare in un primo tempo aumento della peristalsi e dilatazione gastrica.

Gastrite: nelle forme acute può essere evidenziato un ispessimento diffuso della parete gastrica (fino a 6-7 mm) con stratigrafia della parete mantenuta; nelle forme croniche ci può essere anche una perdita parziale o totale della normale stratigrafia_²¹ (Fig. 10), quindi difficilmente differenziabile ecograficamente da una forma neoplastica_²²; in questi casi quindi è indicata una biopsia. Le gastriti possono essere accompagnate da ulcere, che appaiono come ispessimenti focali della parete, con perdita della normale stratigrafia e presenza di un’area centrale spesso iperecogena per presenza di gas, che tende a creare un’interruzione della parete_²³.

Gastropatia uremica: è una forma che può essere riscontrata in corso di insufficienza renale cronica. Sono visualizzabili aree di mineralizzazione della mucosa e della sottomucosa, a volte accompagnate da importante alterazione della normale stratigrafia della parete gastrica_^12,13,24.

Neoplasie: Le neoplasie benigne più frequentemente riscontrate a livello gastrico sono i leiomiomi ed i polipi adenomatosi_²⁵, fra quelli maligni l’adenocarcinoma_²⁶ (Fig.11), il leiomiosarcoma_²⁷ ed il linfosarcoma (quest’ultimo soprattutto nel gatto)_²⁸. I segni ecografici più frequentemente riscontrati in caso di neoplasia gastrica, presenti singolarmente o associati, sono riportati nella tabella successiva.

DIAGNOSTICA AVANZATA
La Tomografia Computerizzata risulta una metodica ormai largamente utilizzata anche in Medicina Veterinaria non solo per lo studio diretto dello stomaco, ma anche per un’accurata e completa stadiazione del paziente in caso di neoplasia gastrica.

Il gas naturalmente presente all’interno del lume gastrico rappresenta un mdc naturale utile quando si esegue uno studio TC; per migliorare la visualizzazione della parete è utile eseguire uno studio specifico (hydro-TC), immettendo acqua tiepida (quantità ottimale 30ml/kg) tramite una sonda gastrica e ripetere la TC eseguendo una scansione diretta e una dopo la somministrazione del mdc. Tale metodica consente di definire meglio presenza, estensione e caratteristiche di una lesione della parete gastrica_³¹ (Fig.12).
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In medicina veterinaria vi sono anche degli studi in cui viene usata la scintigrafia per lo studio  dello stomaco_^32,33, ma attualmente in Italia non trova un riscontro nella pratica veterinaria.

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