Esame ecografico dei linfonodi addominali

L’ecografia rappresenta una delle metodiche più sensibili per lo studio dei linfonodi addominali e permette di studiare la loro forma, le dimensioni, l’ecostruttura e l’ecogenicità. In tabella 1 sono riportati i linfonodi che drenano gli organi viscerali e le strutture parietali_¹.

Tabella 1

I linfonodi più facilmente visualizzabili di solito all’esame ecografico sono i digiunali, a seguire gli epatici, gli splenici, i colici ed i mesenterici caudali; i gastrici, i pancreatico-duodenali e i renali sono molto più difficili da identificare. In uno studio su 10 gatti_², i linfonodi iliaci mediali sono visualizzabili ecograficamente nel 100% dei casi, i digiunali nel 90%, gli epatici nel 70%, i lombo aortici, gli splenici, ed i pancreatico-duodenali nel 60%, gli ileo-cecali ed i colici nel 50%, i renali nel 40%, i gastrici nel 30%, i sacrali nel 20%, i mesenterici nel 10%.

ANATOMIA DEI LINFONODI VISCERALI E PARIETALI ^1,3,4,5

Linfonodi viscerali

Linfocentro mesenterico craniale

• Linfonodi digiunali: situati a livello della radice del mesentere del digiuno e dell’ileo; le loro dimensioni vanno dai 0,5 ai 6 cm nel cane; drenano digiuno, ileo e pancreas.
• Linfonodi colici: possono mancare; il linfonodo colico di destra è situato in prossimità dell’origine del colon ascendente, vicino alla valvola ileo cieco colica, misura circa 1-2,5 cm di lunghezza; quello medio può essere singolo o doppio, ha sede nel mesentere del colon trasverso. Il destro drena ileo, cieco, colon; il medio drena colon trasverso e discendente.

Linfocentro mesenterico caudale

• Linfonodi mesenterici caudali (colici sinistri):sono in numero variabile, da 2 a 5 e sono localizzati nel mesocolon discendente vicino alla pelvi; le loro dimensioni vanno da 0,5 a 2 cm di lunghezza; drenano colon discendente e retto.

Linfocentro celiaco

• Linfonodi gastrici:possono mancare o essere doppi; sono posti a livello della piccola curvatura, vicino al piloro; le loro dimensioni vanno da 0,5 a 2,5 cm di lunghezza; drenano esofago, stomaco, peritoneo e diaframma.
• Linfonodi pancreatico-duodenali: possono mancare; si trovano in prossimità della piccola curvatura del duodeno, a 2-5 cm dal piloro, nell’omento ventralmente al pancreas; quando presenti sono di piccole dimensioni (di solito non superano 1,5 cm di lunghezza). Drenano duodeno, pancreas ed omento.
• Linfonodi portali: si distinguono un destro e un sinistro, possono essere singoli o multipli, di circa 3 cm di lunghezza; sono situati ad 1-2 cm dall’ilo del fegato, lungo il decorso della vena porta; drenano lo stomaco, il duodeno, il pancreas ed il fegato.
• Linfonodi splenici: sono da 3 a 5 nel cane, 1-3 nel gatto, di dimensioni che vanno da 0,5 a 4 cm di lunghezza; si trovano lungo la vena splenica; drenano milza, esofago, stomaco, pancreas, fegato, omento, diaframma.

Linfonodi parietali

Linfocentro lombare

• Linfonodi lombo-aortici: si distribuiscono lungo il percorso dell’aorta addominale e vanno dal diaframma fino all’arteria circonflessa profonda. Possono essere da 12 a 17; hanno dimensioni che vanno da 1 ai 2 cm di lunghezza, non sono quasi mai visibili ecograficamente a meno che non siano aumentati di volume; drenano i muscoli lombari, intercostali ed addominali, mediastino, pleura, diaframma e peritoneo, surrenali e apparato urogenitale.
• Linfonodi renali: si trovano vicino ai vasi renali e possono arrivare fino ad 1,5 cm di lunghezza; drenano peritoneo, ghiandole surrenali e ovaie.

Linfocentro ileosacrale

• Linfonodi iliaci mediali (destro e sinistro): situati fra le arterie iliache circonflesse profonde e le arterie iliache esterne, lateralmente all’aorta addominale e alla vena cava caudale. Il linfonodo iliaco destro è posto fra la superficie ventrolaterale della vena cava caudale e la vena iliaca comune, più ventralmente rispetto al sinistro che invece si colloca tra l’aorta e l’arteria iliaca esterna sinistra; arrivano fino a 4-6 cm di lunghezza; drenano cute, sottocute e fascia (caudalmente all’ultima costa), cute della regione pelvica, compresa la coda, muscoli, tendini e articolazioni dell’arto pelvico; organi urogenitali, peritoneo, colon, retto e ano, apparato urogenitale.
• Linfonodi ipogastrici:sono piccoli linfonodi di numero variabile, da 1 a 3, si trovano nell’angolo formato dall’arteria mediana sacrale ed i vasi iliaci interni, ventralmente alla sesta, settima vertebra lombare; drenano vescica, utero, prostata, organi genitali e pelvi.
• Linfonodi sacrali: sono piccoli linfonodi (di solito meno di 2 cm), presenti nel 50% dei cani, si trovano in prossimità dell’arteria sacrale mediana, ventralmente al corpo del sacro; drenano coda, muscoli adiacenti ai linfonodi sacrali.

STUDIO ECOGRAFICO DEI LINFONODI ADDOMINALI
In generale, durante l’esame ecografico, i linfonodi addominali non sono facilmente visualizzabili, soprattutto per le loro piccole dimensioni e perché sono circondati dal tessuto adiposo mesenterico. Uno studio accurato dei linfonodi richiede l’utilizzo di strumentazione che garantisca elevata risoluzione spaziale, una certa esperienza da parte dell’operatore e soprattutto una buona conoscenza dell’anatomia ecografica. Ciò consente di trovare i giusti punti di repere che guidano nell’identificazione dei diversi linfonodi.

All’esame ecografico i linfonodi si presentano come (Video1):

• strutture di dimensioni variabili (da pochi millimetri a qualche centimetro)
• di forma allungata o ovalare
• a margini netti
• isoecogeni
• omogenei
• con segno ilare iperecogeno presente (midollare linfonodale).

In alcuni casi, soprattutto se sono di piccole dimensioni e di aspetto ipo-anecoico, può essere di aiuto l’utilizzo della metodica Color Doppler per differenziarli dai vasi vicini_⁴ (Fig.1).         

                          

I cambiamenti di dimensione, di forma, di contorni, di ecogenicità ed ecostruttura dei linfonodi, studiati tramite esame ecografico, indicano una linfadenopatia_⁶. La distinzione tra processo reattivo benigno e neoplastico maligno può essere indirizzata da una serie di rilievi ecografici (riassunti nella Tabella 2)_⁷ (Video 2 e 3). Tuttavia, soprattutto con situazioni in fase iniziale, la diagnosi richiede un prelievo dal linfonodo, che può essere eseguito con sicurezza mediante la guida ecografica.

Tabella 2 (Nyman, 2004)

• Le dimensioni linfonodali dipendono anche dall’età del soggetto (nei cuccioli tendono ad essere fisiologicamente più grandi) e dal suo peso_⁸.  
• Altri autori_^9,10,11 confermano che un aumento del rapporto tra l’asse trasversale e quello longitudinale sia da attribuire ad una forma neoplastica piuttosto che benigna.
• Uno studio_¹² evidenzia che nel cane un aspetto eterogeneo dei linfonodi è indice di malignità; questo parametro non risulta significativo nel gatto. Uno studio successivo_¹¹ non riscontra invece differenze sostanziali riguardo alterazioni del grasso perilare, forma, margini ed ecogenicità parenchimale.
• All’interno del parenchima linfonodale possono essere presenti anche lesioni cistiche (Fig. 4) o necrotiche; le prime di solito sono associate a forme benigne, le seconde sia a quelle benigne che maligne. In un linfonodo megalico può essere a volte riscontrato un aspetto a “target” (iperecogeno al centro ed ipoecogeno alla periferia), dovuto a presenza di tessuto adiposo a livello ilare_⁴ (Fig. 5).
• Vi sono diversi studi che valutano l’utilizzo del Color Doppler_{^{7,8,10,11,12,13,14}} e del mezzo di contrasto ecografico (CEUS)_^7,13,14 per la differenziazione tra forme linfonodali maligne e benigne. La distribuzione del flusso è prevalentemente ilare nelle forme benigne, periferica in quelle maligne (Figg. 2 e 3). Per quanto riguarda l’indice di pulsatilità (PI) e di resistività (RI), sono indicati da diversi studi delle sostanziali differenze fra le linfoadenopatie maligne e benigne_^7,10,15.
• Per una diagnosi finale di linfadenopatia benigna o maligna è comunque indispensabile eseguire un esame citologico e/o istologico dei linfonodi_^16,17eco-guidato, metodica semplice e con scarsi rischi procedurali, che permette di ottenere risultati attendibili ed una diagnosi certa.

La valutazione ecografica sistematica dell’addome consente di distinguere una linfoadeopatia generalizzata e da un coinvolgimento di un singolo linfonodo.

• Nei soggetti con linfosarcoma, oltre a linfoadenomegalia generalizzata, si rilevano spesso alterazioni extra-linfonodali. I gatti con linfoma alimentare presentano spesso, oltre al coinvolgimento linfonodale (in particolare dei linfonodi colici e mesenterici), lesioni singole o più frequentemente multiple a carico di una o più anse intestinali, del fegato e della milza.
• I quadri descritti sopra devono essere differenziati da forme infiammatorie intestinali (IBD), con linfadenopatia dei linfonodi satelliti, o forme infettive (parvovirosi o enteriti batteriche nei cuccioli e peritonite infettiva nel gatto).
• Meno frequentemente, in particolare nel gatto, la linfoadenomegalia addominale è associata ad altri tipi di neoplasie_⁴.
• Quando si evidenzia una alterazione di un organo addominale devono sempre essere studiati i linfonodi satelliti (per esempio i linfonodi portali in caso di sospetta epatopatie, gli splenici in caso di lesioni della milza ecc.) (Fig. 3 e 6).
• In caso di neoplasie mammarie che interessano le mammelle caudali ed inguinali, di neoplasie o infezioni prostatiche o vescicali è molto importante valutare i linfonodi iliaci mediali, gli ipogastrici ed i sacrali. Meno frequentemente sono interessati i linfonodi lombo-aortici. Gli stessi linfocentri possono essere coinvolti anche  in caso di neoplasie cutanee e sottocutanee a livello degli arti posteriori (per esempio mastocitomi o sarcomi) (Video 4).

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