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Estrazioni dentali

  • Disciplina: Odontostomatologia
  • Specie: Cane e Gatto

Le estrazioni dentali sono un atto chirurgico vero e proprio, al quale il veterinario che si occupa di odontostomatologia ricorre frequentemente per risolvere alcune patologie della cavità orale. L’estrazione dentale deve essere intesa come perdita irreversibile di una componente anatomica (amputazione), nonostante questo è spesso necessario avvalersi di questa procedura perché altre tecniche, che hanno l’intenzione di salvare gli elementi dentali, comporterebbero una serie di cure postoperatorie e domiciliari che raramente i carnivori domestici accettano, ammesso e non concesso che i proprietari siano disposti a praticarle.

Il paziente va preparato alla procedura come per un normale intervento chirurgico, valutandolo in maniera accurata. Per stabilire lo stato di salute, oltre al normale esame obiettivo generale, il  paziente andrà sottoposto a tutti i test che riterremo necessari per l’anestesia generale, assicurandogli un’ottima probabilità di sopravvivenza. Andranno quindi eseguite indagini di laboratorio (emocromo, profilo biochimico di base, test di coagulazione, ecc.) accertamenti sul sistema respiratorio e cardiovascolare o altri approfondimenti diagnostici ritenuti utili.

Contestualmente alla preanestesia, si provvede ad inoculare per via endovenosa un antibiotico (es. cefalosporine 25 mg/Kg, spiramicina 30 mg/Kg o altro antibiotico ritenuto idoneo).

Una volta deciso l’iter anestesiologico più adeguato, si provvederà ad incannulare una vena periferica e ad intubare comunque l’animale per garantire la pervietà delle vie aeree, anche se si è deciso di ricorrere ad una anestesia iniettiva.

Una volta posizionato il paziente si provvederà ad impedire l’eccessivo raffreddamento corporeo isolandolo dal tavolo operatorio con materassini chirurgici e avvolgendo il soggetto con materiali che limitano la dispersione della temperatura (nylon, carta di alluminio, teli riflettenti, ecc.). Prima di procedere alle estrazioni dentali, si eseguiranno le radiografie necessarie, e si disinfetterà il cavo orale con prodotti adeguati (es. clorexidina in soluzione acquosa 0,10-0,20%).

PERCHÉ ESTRARRE?
Le motivazioni che inducono più frequentemente il dentista veterinario a praticare estrazioni dentali sono:

Malattia parodontale (Fig. 1): si tratta, probabilmente, della malattia più frequente nel cane e ben rappresentata anche nel gatto. Questa condizione patologica porta alla progressiva distruzione del legamento parodontale e al riassorbimento dell’osso alveolare con conseguente mobilità dentale; la conseguenza di questo processo è la perdita dentale (guarigione spontanea). L’estrazione dei denti colpiti si rende necessaria negli stadi avanzati della malattia, oppure quando il proprietario non accetta di praticare l’igiene orale quotidiana al proprio animale.

FORL: il tentativo di preservare i denti colpiti da FORL con tecniche conservative ha dato esito negativo. Quando la FORL è oltre il I° stadio  è necessario prendere in considerazione l’estrazione dei denti coinvolti. – Quando è accertata la presenza di anchilosi e/o riassorbimento della radice, può essere difficile, se non impossibile, l’estrazione completa del dente; in questi casi, è utile l’amputazione volontaria della corona, cui farà seguito un monitoraggio radiografico, sino ad accertare il completo riassorbimento della radice lasciata in sede.

Stomatite cronica felina: questa patologia, quando non è controllabile con la terapia medica e con misure d’igiene orale rigorose, può essere controllata con l’estrazione radicale di tutti gli elementi dentali; in genere, si risparmiano i canini (utili a consentire la prensione del cibo), quando però la presenza di questi denti svolge un ruolo influente sulla malattia si rende necessaria l’estrazione anche di questi elementi.

Stomatiti croniche nel cane (stomatite ulcerativa, stomatite necrotico-ulcerativa): queste patologie sembravano limitate ad alcune razze (Barbone, Maltese, ecc.), in realtà tutti i cani possono presentare gravi fenomeni d’infiammazione dei tessuti molli legati alla citotossicità dei cataboliti della flora batterica della placca dentale. Anche in questo caso, se la patologia non è controllabile con misure mediche e/o d’igiene orale rigorosa, è consigliabile l’estrazione dentale.

Carie: si tratta di una patologia poco rappresentata nel cane e totalmente inesistente nel gatto; quando non sia possibile un trattamento conservativo, bisogna prendere in considerazione la possibilità di estrarre i denti cariati.

I denti soprannumerari e i denti da latte persistenti causano sovraffollamento, che favorisce l’apposizione di placca e tartaro, oppure l’instaurarsi di malocclusioni. I denti ectopici e  i denti ritenuti possono comportarsi da corpi estranei (ad esempio quando si trovano nelle cavità nasali causano riniti croniche).

Fratture della corona dentale che coinvolgono la radice creando tasche parodontali: quando la frattura corono-radicale, complicata o meno dall’esposizione della polpa, causa la formazione di una tasca parodontale, è necessario valutare se la tasca che si verrà a creare sarà gestibile con l’igiene orale domiciliare; se si ritiene che il difetto generato dalla frattura non sia controllabile, è meglio consigliare l’estrazione del dente. Analogamente nelle fratture coronali complicate (cioè con esposizione della polpa), dove il proprietario dell’animale rifiuta tecniche conservative, si rende necessaria l’estrazione.

Malocclusioni: quando manca la volontà da parte del proprietario del paziente oppure, per ragioni tecniche, non possono essere intraprese correzioni ortodontiche efficaci, le malocclusioni che provocano danni ai tessuti molli possono essere risolte estraendo i denti che creano il problema.

Fratture della radice: le fratture del terzo mediale e del terzo coronale della radice generalmente impongono l’estrazione o, in alternativa, la terapia canalare della radice lasciata in sede. Invece, quando la frattura interessa il terzo apicale della radice l’estrazione non è sempre necessaria: in genere si consiglia di controllare periodicamente il dente, sia dal punto di vista clinico che radiologico, senza alcun intervento, visto che queste fratture hanno generalmente un decorso benigno.

TECNICHE ESTRATTIVE
Le tecniche estrattive possono essere suddivise in non chirurgiche e chirurgiche; le prime prevedono la lussazione del legamento parodontale e l’estrazione del dente, mentre le estrazioni chirurgiche richiedono un iter particolare che possiamo così riassumere:

  • Formazione di un lembo mucogengivale che consenta di visualizzare la porzione di osso da aggredire chirurgicamente
  • Separazione delle radici con fresa montata su turbina (questo passaggio è riservato ai denti pluriradicati)
  • Alveolotomia: l’asportazione di oltre i due terzi della porzione vestibolare dell’alveolo permette di mobilizzare anche radici appiattite e di estrarle completamente, senza provocarne la frattura
  • Estrazione del dente
  • Alveoloplastica: si rimodellano i contorni dell’osso alveolare eliminando le punte e si rimuovono i detriti
  • Sutura: può essere completa oppure parziale; la seconda eventualità si riserva ai casi in cui si riscontra infezione parodontale o apicale

Estrazioni non chirurgiche
A queste ascriviamo quelle riguardanti i denti decidui e i denti permanenti monoradicati, che possono, il più delle volte, essere estratti senza ricorrere a tecniche di alveolotomia, di divisione della corona, ecc.

Estrazione dei denti decidui

L’estrazione dei denti decidui è spesso considerata un’emergenza, perché la persistenza dei denti da latte può determinare la posizione errata della dentizione definitiva permanente. Un altro problema generato dalla persistenza degli elementi decidui è il sovraffollamento dentale  che, nel tempo, causerà un anomalo deposito di placca e tartaro con conseguente sviluppo di una parodontite localizzata (Figg. 10-15).

 Come per qualsiasi altra estrazione, è necessario un adeguato studio radiografico che, oltre a definire i rapporti tra gli elementi dentali, mostra  il grado di riassorbimento delle radici dei denti decidui (Figg. 16-20); purtroppo il sovraffollamento dentale spesso costringe all’esecuzione di diverse radiografie.

L’estrazione dei denti decidui deve essere praticata con la massima delicatezza possibile per evitare fratture dentali; se viene fratturata la corona, la radice del dente può essere riassorbita in tempi lunghi, tanto che la sua persistenza può causare il malposizionamento di denti permanenti. Le manovre estrattive dovranno essere, oltre che delicate, anche il meno invasive possibile per non provocare danni ai denti permanenti vicini.

I canini, dopo aver praticato un’incisone parallela al dente da estrarre, vengono mobilizzati con un lussatore di dimensioni adeguate per essere poi agevolmente estratti; la ferita chirurgica viene suturata con filo riassorbibile monofilamento calibro 5/0 (Figg. 21-27) .

Gli incisivi decidui possono essere estratti, senza incidere i tessuti molli, utilizzando un lussatore di dimensioni adeguate (Fig. 28).

Estrazione dei denti monoradicati

Denti monoradicati

Cane

  • tutti gli incisivi
  • primo premolare superiore
  • terzo molare inferiore
  • canini

Gatto

  • tutti gli incisivi
  • secondo premolare superiore
  • primo molare superiore
  • canini
I canini, anch’essi monoradicati, saranno trattati a parte, perché richiedono l’estrazione chirurgica.

Valutiamo la stabilità del dente da estrarre: se questo è sufficientemente mobile possiamo estrarlo utilizzando un paio di pinze adeguate, se, al contrario, il dente è stabile, è necessario mobilizzarlo lussando il legamento parodontale che lo trattiene nell’alveolo dentale. La lussazione del legamento può avvenire inserendo delicatamente un lussatore tra dente ed alveolo sino a che non si avverte una certa resistenza, a questo punto si ruota lo strumento di 30 – 40°; questa operazione  deve essere ripetuta sino a raggiungere quasi l’apice dentale e per tutta la circonferenza del dente, in questo modo si ottiene la frattura della maggior parte delle fibre del legamento parodontale e la conseguente mobilizzazione del dente, che potrà essere agevolmente estratto con un paio di pinze adeguate. Invece dei lussatori, si possono utilizzare gli elevatori dentali che, comunque, risultano meno efficaci.

In alternativa alle tecniche di lussazione appena descritte, può essere presa in considerazione la chirurgia piezoelettrica che, a fronte di un alto costo di gestione, rende la procedura più facile e meno traumatica per i tessuti circostanti.

Le pinze per estrazione vanno scelte in modo che si adattino per forma e dimensione al dente da estrarre, e, una volta afferrato saldamente il dente, senza esercitare sulla corona dello stesso una eccessiva pressione, si imprime alla pinza un delicato movimento rotatorio ed estrattivo.

Estrazioni chirurgiche


Estrazione dei denti pluriradicati
L’angolazione delle radici nei denti pluriradicati rende impossibile la loro estrazione senza che la corona sia stata suddivisa in tante parti quante sono le radici. Questa suddivisione deve essere praticata con frese montate su turbina, partendo dalla forcatura radicale in senso coronale, ma mai in direzione contraria. Se la forcatura dentale non è direttamente accessibile, perché coperta da altre strutture (osso, gengiva), è necessario accedervi chirurgicamente. Quando sono state praticate le divisioni necessarie, si procede alla lussazione della varie porzioni interprossimali del legamento parodontale, inserendo un elevatore dentale (es. leva di Bein) nella fessura praticata con la turbina e ruotandolo delicatamente; poi, si procede alla lussazione delle altre porzioni del legamento parodontale sino ad ottenere una buona mobilizzazione di tutti i frammenti dentali.

Estrazione del I° molare superiore
La valutazione radiografica di questo dente è spesso complessa, perché la sua localizzazione anatomica causa il sovrapporsi delle radici sul radiogramma e, spesso, sono necessari vari scatti, eseguiti con angolazioni diverse, per avere un quadro completo della situazione. Il I° molare superiore è situato molto distalmente nel cavo orale: nel cane presenta normalmente tre radici, mentre nel gatto n genere solamente una; ne deriva che nel gatto si tratta di una estrazione poco complicata, mentre nel cane si possono incontrare diverse difficoltà tecniche. La separazione delle radici con fresa montata su turbina prevede l’individuazione delle forcature che, in questo dente, non è agevole a causa della posizione, tuttavia, basandos sulla forma della corona, si possono acquisire importanti punti di riferimento: in corrispondenza degli avvallamenti tra le cuspidi reperiremo le forcature, partendo dalle quali verranno praticati i tagli in corona per separare le radici. Una volta isolata la radice più mesiale, si stressa il legamento parodontale mediante l’uso di un lussatore dentale per consentirne l’estrazione; quando è stata estratta questa radice, si procede ad un secondo taglio, sempre con la fresa montata su turbina, per separare le due radici rimanenti che vengono poi estratte allo stesso modo della prima.

Per l’estrazione di questo dente si usano preferibilmente pinze con angolazione di 90° con le quali è possibile attuare agevolmente un movimento estrattivo e di rotazione. Il movimento di rotazione è molto efficace in quanto le radici hanno generalmente una sezione rotonda; nei denti o  nelle radici con sezione ovale, il movimento di rotazione risulta inefficace o addirittura può provocare la frattura della radice all’interno dell’alveolo o danni all’alveolo stesso.

Il difetto estrattivo viene poi corretto con un flap mucoso preso dalla guancia suturato con punti nodosi staccati in monofilamento riassorbibile 4/0 o 5/0 montato su ago triangolare a tagliente inverso. In questa zona della cavità orale la mucosa è particolarmente mobile e ben si presta a questa operazione.

Estrazione del IV° premolare superiore (Figg. 29-35)
Il IV° premolare superiore è spesso oggetto di patologie che ne comportano l’estrazione: fratture dovute alla masticazione di materiali duri,  accumulo di placca e tartaro responsabili di parodontite, ecc.

Dopo avere posto in anestesia l’animale, si eseguono le radiografie necessarie: trattandosi di un dente normalmente triradicato è plausibile ottenere la sovrapposizione delle due radici più rostrali (radice mesiale e radice palatale). In questo caso è necessario eseguire altre radiografie direzionando il fascio radiogeno meso-distalmete  o disto-mesialmente, ottenendo così una buona distinzione radiografica delle due radici in questione: la tecnica che meglio identifica le due radici rostrali è la S.L.O.B..

La tecnica estrattiva standard sarà modificata in base alla valutazione radiografica, infatti la presenza di situazioni anomale (radici soprannumerarie, riassorbimenti ossei, riassorbimenti radicolari, radici particolarmente curve, presenza di anchilosi dentali, ecc.)  indirizzeranno verso tecniche alternative.

Dopo l’esecuzione della detartrasi e la preparazione del campo operatorio con clorexidina o altro prodotto idoneo si individua la forcatura radicale tra radice distale e radici rostrali; se la forcatura non è visibile, sarà necessario creare un lembo e asportare una piccola quantità di osso per evidenziarla. Separiamo la corona in due porzioni, rendendo così indipendente la radice distale, con un taglio in senso coronale con una fresa (serie ISO 700) partendo dalla forcatura, poi con una leva, introdotta nel taglio praticato, la si ruota delicatamente: questa azione allontana le due porzioni dentali lussando la porzione interprossimale del legamento parodontale; l’azione della leva mobilizzerà la radice distale che potrà essere estratta con l’ausilio di idonee pinze. Applicheremo la stessa procedura alla porzione rostrale del dente per separare la radice mesiale da quella palatale, le renderemo indipendenti, poi al solito modo introdurremo una leva di misura idonea per ledere il legamento interprossimale e mobilizzare così i monconi che potranno essere estratti; anche in questo caso, è necessario avere cura di lasciare una porzione di corona aggredibile con le pinze da estrazione.

Si procede poi al pareggio dell’osso con strumenti adeguati (pinza ossivora, fresa montata su turbina, chirurgia piezoelettrica, ecc.) e si sutura con punti nodosi staccati in monofilamento riassorbibile 4/0 o 5/0 montato su ago triangolare a tagliente inverso; spesso è necessario scollare la mucosa per ottenere un lembo abbastanza ampio per evitare tensioni nella sutura. Anchor

Estrazione dei canini
I canini sono denti con una sola radice (monoradicati) di dimensioni considerevoli, circa il doppio del volume della corona; di solito, la loro estrazione comporta la demolizione chirurgica di una porzione dell’alveolo dentale.

Estrazione del canino superiore  (Figg. 36-41; Figg. 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50)
Con il paziente in anestesia generale, eseguite le radiografie necessarie e disinfettata l’area, si procede praticando un’incisione profonda (sino al tavolato osseo) della mucosa dall’apice del canino sino alla gengiva libera; l’incisione può essere effettuata indifferentemente mesialmente o distalmente al canino stesso. I lembi mucoperiostali vengono ribaltati con l’ausilio di uno scollaperiostio oppure della chirurgia piezoelettrica e maneggiati con estrema cautela: la loro integrità garantisce la buona riuscita della sutura finale.Tamponata l’emorragia e visualizzato l’osso, si provvede ad asportare la porzione vestibolare dell’alveolo dentale del canino con strumenti adeguati (frese a rosetta o a pera montate su turbina o, se disponibile, con l’ausilio della chirurgia piezoelettrica). Una volta rimossa una quantità adeguata di osso alveolare, è possibile lussare il canino con un elevatore dentale. La sutura del lembo mucoperiostale viene eseguita con punti nodosi staccati in monofilamento riassorbibile 4/0 o 5/0 montato, preferibilmente, su ago triangolare a tagliente inverso. Nel cavo orale dei carnivori domestici sono meglio tollerati i fili a rapido riassorbimento (poliglecaprone) rispetto a quelli a più lento riassorbimento (polidiossanone, ecc.). Anchor



Estrazione del canino inferiore
I canini inferiori sono denti con una radice di dimensioni ragguardevoli, impiantate sull’osso mandibolare che è relativamente sottile. L’estrazioni di questi denti deve avvenire con manovre particolarmente delicate e poco demolitive, per non provocare la frattura della mandibola. Quando possiamo constatare radiologicamente perdite dell’attacco dentale (PAL), possiamo tentare di estrarre il canino inferiore utilizzando dei lussatori dentali (come descritto per l’estrazione dei monoradicati); se, al contrario, il dente è stabile, si può procedere all’estrazione solo dopo alveolotomia eseguita, preferibilmente, asportando osso dalla faccia mesiale della mandibola, sino ad ottenere la mobilizzazione del dente sufficiente a consentirne l’estrazione.

Estrazione del I° molare inferiore (Figg. 51-58)
Si tratta di un’estrazione complicata da diversi fattori anatomici:

  • È un dente molto grande impiantato nella mandibola: manovre troppo demolitive potrebbero spezzare l’osso causando una frattura di difficile gestione.
  • La lieve divergenza delle due radici e il loro appiattimento in senso latero-laterale costringono alla loro separazione per consentire l’estrazione.
  • La radice rostrale del dente presenta una profonda solcatura sulla faccia interprossimale che, assieme alla sezione appiattita, limita i movimenti di rotazione che normalmente sono impiegati per estrarre i denti.
  • L’estrema vicinanza degli apici al canale mandibolare obbliga a manovre molto delicate, perché è possibile danneggiare i tessuti in esso contenuti.

Dopo avere posto in anestesia l’animale, eseguite le radiografie necessarie e disinfettata la parte, la gengiva e la mucosa vengono ampiamente scollate per ottenere un lembo che ci permette di accedere alla forcatura; se questa non è individuabile, si demolisce una piccola porzione di osso per evidenziarla.

Dalla forcatura, in direzione coronale, si esegue un taglio con una fresa (es. fresa a fessura in tungsteno ISO 700) per separare la corona in due porzioni, rendendo così indipendente la radice distale da quella rostrale. I lembi mucoperiostali vengono ribaltati con l’ausilio di uno scollaperiostio oppure della chirurgia piezoelettrica e maneggiati con estrema cautela: la loro integrità garantisce la buona riuscita della sutura finale.Tamponata l’emorragia e visualizzato l’osso, con strumenti adeguati (frese a rosetta o a pera montate su turbina o, se disponibile, con l’ausilio della chirurgia piezoelettrica), si provvede ad asportare la porzione vestibolare degli alveoli dentali. Se rimuoviamo una quantità sufficiente di osso alveolare avremo la possibilità di lussare i due monconi dentali introducendo una leva nella fresatura praticata nella corona. La sutura avverrà, al solito, con punti nodosi staccati in monofilamento riassorbibile 4/0 o 5/0 montato su ago triangolare a tagliente inverso; non deve preoccupare l’ampiezza del lembo creato, anzi, più questo sarà esteso, minore sarà la tensione alla quale esso sarà sottoposto dopo la sutura. Anchor

Estrazione dei denti con anchilosi
L’anchilosi dentale consiste nella fusione tra radice e osso alveolare, ciò può avvenire per diverse ragioni ed essere più o meno estesa; indipendentemente da ciò, la perdita di porzioni del legamento parodontale, sostituite dal tessuto duro, limitando o impedendo i movimenti consentiti dal legamento parodontale, porta sovente alla frattura del dente anchilotico.

Le normali tecniche estrattive che prevedono la lussazione del legamento parodontale in questi casi non sono utilizzabili. È quindi necessario, dopo attenta valutazione radiografica, esporre l’osso mediante la creazione di un lembo mucoperiostale e procedere alla sua demolizione utilizzando strumenti adeguati (frese a rosetta o a pera montate su turbina o, se disponibile, con l’ausilio della chirurgia piezoelettrica), sino a liberare il dente da estrarre.

La polverizzazione delle radici anchilotiche con frese (ISO 329 – 330-331) è una tecnica da evitare, perché è molto difficile valutare sino a che profondità spingersi con la fresa, senza indurre danni a strutture anatomiche vicine (canale mandibolare, ecc).

Estrazioni delle radici
La presenza delle radici va individuata mediante un esame radiografico; anche se a volte la presenza di tragitti fistolosi ci fa sospettare l’esistenza di radici ritenute, solo l’indagine radiografica può confermare l’ipotesi clinica. La tecnica chirurgica varia in base alla radice da estrarre e alla sua posizione anatomica: a volte è sufficiente l’uso di leve e pinze per radici, mentre altre volte sono necessarie sofisticate tecniche chirurgiche volte a limitare il danno ai tessuti circostanti.

E' comunque necessario controllare la corrispondenza del reperto anatomico estratto con l’immagine radiografica; ad ogni buon conto, è sempre preferibile  eseguire una radiografia post-estrattiva per controllare la buona riuscita dell’atto chirurgico.

COMPLICANZE
Oltre agli incidenti anestesiologici, è bene ricordare che alcune estrazioni possono essere complicate dalla ubicazione dei denti (ectopici o malposizionati); le radici possono essere anomale (curve, soprannumerarie o anchilotiche), ecc. . Queste e altre situazioni devono essere preventivamente valutate con un accurato studio radiografico prima di procedere alla chirurgia. Altre complicanze che incorrono frequentemente sono la frattura della corona e/o della radice del dente da estrarre ed emorragie di difficile gestione. Si raccomanda inoltre un cauto uso dei lussatori o degli elevatori dentali, per evitare ferite o mutilazioni.

GESTIONE POSTOPERATORIA
Gli animali che hanno subito estrazioni dentali vanno accuditi come pazienti chirurgici: è necessario mantenerli in un ambiente confortevole, somministrare antidolorifici adeguati alle manovre chirurgiche eseguite e cercare di favorire al più presto la ripresa dell'alimentazione spontanea. Se necessario saranno somministrati antibiotici.


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