Insufficienza renale acuta del cane

L’insufficienza renale acuta (IRA) è una condizione clinica potenzialmente reversibile, caratterizzata dall’improvvisa impossibilità dei reni di svolgere le funzioni escretorie, metaboliche ed endocrine. L’eziopatogenesi dell’IRA può essere clssificata in base alla sede del processo morboso in: pre-renale, renale o post-renale.

L’IRA pre-renale è caratterizzata da una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR, glomerular filtration rate), causata da squilibri emodinamici dovuti a diminuzione del flusso ematico renale o dall’aumento delle resistenze vascolari periferiche. Quando la pressione arteriosa media (MAP, mean arterial pressure) è inferiore a 60 mmHg la perfusione renale è compromessa e se non diagnosticata e prontamente trattata può causare una IRA. Nei pazienti affetti da squilibri emodinamici (ad es. disidratazione, shock ipovolemico scompensato) la MAP deve essere ripristinata il più precocemente possibile e mantenuta ³70 mmHg.

L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non sterodiei (FANS) o Ace-inibitori nell’ipotensione può peggiorare la perfusione renale e comprometterne la funzionalità. I FANS, riducendo la produzione di prostaglandine (tra cui quelle vasoattive responsabili del mantenimento della perfusione glomerulare), riducono il flusso ematico glomerulare con possibile riduzione del GFR. Gli ace-inibitori inibendo la sintesi dell’angiotensina II e l’inattivazione della bradichinina causano una vasocostrizione glomerulare e una possibile riduzione del GFR. L’ipoperfusione renale prolungata può portare a danno ischemico cellulare che può causare IRA. 

Le cause più comuni di azotemia pre-renale sono:

• disidratazione;
• shock ipovolemico non compensato;
• dieta iperproteica;
• azotemia postprandiale;
• febbre;
• ustioni;
• emorragie gastroenteriche;
• vasculiti;
• pancreatiti;
• colpo di calore;
• insufficienza epatica;
• GDV.

L’IRA renale è conseguente ad una lesione diretta di una o più componenti funzionali del rene, può essere causata da:

• nefrosi ischemica (ad es.: necrosi tubulare acuta, progressione di una IRA pre-renale, trombosi, stenosi, coagulazione intravasale disseminata);
• nefrotossiticità (ad es.: FANS, ace-inibitori, glicole etilenico; ingestione di gigli/uva e uva passa; antibiotici; allopurinolo; cimetidina; amfotericina B);
• nefropatie primarie (ad es.: infezioni, neoplasie renali, lesioni immunomediate);
• patologie sistemiche con lesioni renali (ad es.: FIP; borreliosi, babesiosi, leishmaniosi, pancreatiti, neoplasie).

L’IRA post-renale può essere causata da ostruzioni o rotture delle alte e basse vie urinarie:

• litiasi;
• stenosi;
• neoplasie;
• pielonefriti;
• idronefrosi;
• rotture traumatiche.

SEGNI E SINTOMI
I segni ed i sintomi che si possono riscontrare nei pazienti affetti da IRA sono:

• anoressia;
• vomito;
• depressione del sensorio;
• disidratazione;
• ipovolemia;
• oliguria/anuria;
• iperkaliemia (quando la concentrazione del potassio ematico aumenta, la membrana cellulare si depolarizza compromettendo la conduzione dell’impulso nervoso a causa dell’eccessiva eccitazione, l’iperpolarizzazione può manifestarsi con: debolezza, paralisi flaccida, iporeflessia, insufficienza respiratoria, ipomotilità gastroenterica, ileo e nelle forme più gravi la bradicardia e arresto cardiaco);
• l’acidosi metabolica in corso di IRA può manifestarsi con: tachipnea, aritmie, ipotensione, congestione polmonare, insulino-resistenza;
• l’anoressia associata all’ingestione di urea può produrre: nausea, vomito, alitosi, stomatite, gastrite, ulcere gastroenteriche, diarrea, ematemesi;
• complicanze cardiovascolari (ad es.: aritmie, insufficienza cardiaca, cardiomegalia);
• complicazioni polmonari (ad es.: edema polmonare, versamento pleurico, polmonite tromboembolismo polmonare);
• disordini neuromuscolari (ad es.: apatia, letargia, tremori, convulsioni).

Per emettere una diagnosi di IRA è necessario eseguire un’anamnesi approfondita (ad es.: abitudini di vita, farmaci, alimentazione), effettuare la visita clinica, eseguire esami di laboratorio e strumentali (ad es.: misurazione della pressione arteriosa, ecotomografia). Con l’anamnesi è possibile rilevare: anuria, oliguria, abbattimento del sensorio, da uno o più giorni, apatia, vomito, diarrea, disoressia, anoressia, tenesmo urinario (nelle forme post-renali), assunzione di sostanze tossiche, tachipnea (alcalosi respiratoria compensatoria). All’esame obiettivo generale, è possibile riscontrare: disidratazione, depressione del sensorio, alitosi, ipotermia, mucose congeste, tempo di riempimento prolungato (ipovolemia, vascocostrizione), tachicardia, bradicardia, polso debole, polso iperdinamico, distensione vescicale, dimagramento (acutizzazione di un’insufficienza renale cronica).

DIAGNOSI
La diagnosi dell’IRA, indipendentemente dalla sede della lesione, prevede gli esami di laboratorio (emocromocitometrico, profilo biochimico, emogasanalisi, esame completo delle urine comprensivo di urocoltura, eventuali esami sierologici) la diagnostica per immagini (ad es. radiologia, ecotomografia, soprattutto nelle sospette forme ostruttive) e la misurazione della pressione arteriosa. La valutazione elettrocardiografica deve essere deve essere effettuata in tutti i pazienti iperpotassiemici, le aritmie causate da iperkaliemia non sono correlate ad un particolare valore di potassio, ma dipendono dalla sensibilità individuale alla alterazione elettrolitica. Per effettuare una terapia il più possibile corretta e basata su dati oggettivi sarebbe necessario ripetere quotidianamente gli esami di laboratorio (almeno profilo biochimico ed emogasanalisi con elettroliti).

Le alterazioni di laboratorio più comuni in corso di IRA sono: aumento di creatininemia, azotemia, fosfatemia e potassiemia, mentre è possibile registrare una diminuzione del peso specifico delle urine, della calcemia, del bicarbonato, delle proteine totali ematiche e dell’albuminemia. I fattori di rischio o le patologie che predispongono e che possono aggravare il progredire del danno renale sono: nefropatia pre-esistente, età avanzata, disidratazione, ipovolemia, ipotensione, sepsi, malattie sistemiche, assunzione di farmaci vasoattivi nefrotossici e avvelenamenti. In corso di IRA è di fondamentale importanza una diagnosi precoce ed una tempestiva terapia, soprattutto perché può essere reversibile ed il paziente può tornare a condurre un’ottima qualità della vita. 

TERAPIA
Quando l’IRA è prerenale o renale, è necessario cercare di ripristinare precocemente la diuresi, a tale fine è bene monitorare le urine prodotte nelle 24 ore con un sistema chiuso, quando non è possibile si ricorre alla stima delle urine prodotte pesando le traversine prima e dopo la loro sostituzione. Nei pazienti oligurici, si promuove la diuresi reidratando il paziente per via endovenosa o ripristinando un circolo efficace se necessario. In questa prima fase è perciò fondamentale misurare la pressione arteriosa e ripristinarla con la fluidoterapia. Se il paziente dopo la reidratazione o il ripristino del circolo non riesce a produrre urine si somministra un primo bolo di un cristalloide bilanciato (ad es.: Ringer lattato o Normosol R) a 20 ml/kg/ev in 15-20 minuti. Nei pazienti normotesi o ipertesi prima di iniziare il bolo di fluidoterapia è buona norma misurare la pressione venosa centrale (CVP, central venous pressure) per evitare fenomeni di sovraccarico circolatorio responsabili di congestione o edema polmonare. Nei pazienti con CVP maggiori o uguali a 12-14 cmH₂O, il bolo di fluidoterapia deve essere somministrato sotto stretto monitoraggio emodinamico. Se dopo circa 30 minuti dal primo bolo di 20 ml il paziente non urina, è possibile associare ad un secondo bolo di uguale entità, 2-5 mg/kg/ev di furosemide. Se dopo entrambI i tentativi non si riesce ad ottenere una diuresi attiva è possibile somministrare un bolo di mannitolo 18% alla dose di 0,25-1 g/kg/ev.

Nel cane, quando il ripristino del circolo con la fluidoterapia, ed i farmaci sopra elencati non riescono a promuovere un diuresi è possibile tentare di promuovere la diuresi somministrando dopamina in CRI a 1-3 mcg/kg/min/ev. Se non si verifica produzione di urina dopo la somministrazione di mannitolo, furosemide e dopamina, si può attendere 3 ore ed in caso di mancata risposta  ripetere il protocollo dall’inizio. Quando, a seguito della terapia farmacologica, il paziente riprende ad urinare, è possibile somministrare il mannitolo al 18% in boli di 15-20 minuti alla dose di 0,5 g/kg/ev/q3h, fino alla normalizzazione o alla massima riduzione dell’azotemia e della creatininemia ottenibile, tale terapia può richiedere alcuni giorni (2-5 giorni). Quando si esegue la terapia con boli ripetuti di mannitolo, la CVP deve essere monitorata costantemente mentre gli elettroliti, lo stato acido base e le proteine totali devono essere monitorati almeno 1 volta al giorno. L’acidosi metabolica tende a risolversi dopo la fluidoterapia con soluzioni bilanciate. Quando a seguito della fluidoterapia il pH sierico è < 7,1 e il bicarbonato è inferiore a 14 mEq/L è possibile considerare la terapia con bicarbonato di sodio (NaHCO₃), la dose si calcola con la seguente formula:

NaHCO₃  =  Peso corporeo (Kg) X 0,3 X (NaHCO₃desiderato - NaHCO₃del paziente) 

Generalmente si somministra ¼ della dose calcolata molto lentamente, in 20-30 minuti, quindi si ripete l’emogasanalisi a distanza di almeno 30 minuti per stabilire l’efficacia del trattamento. I pazienti ai quali si deve somministrare il NaHCO₃ devono esser in grado di ventilarsi adeguatamente al fine di evitare un’acidosi paradossa per incapacità di eliminare la CO₂ in eccesso prodotta dalla somministrazione di bicarbonato.

La terapia sintomatica gastroenterica prevede l’utilizzo di antiemetici ad azione centrale come ad esempio la metoclopramide 0,1-0,45 mg/kg/tid/ev,im. La metoclopramide svolge anche attività di controllo della chemoceptor trigger zone stimolata dalle tossine uremiche, in caso di insuccesso può essere somministrata in CRI alla dose di 0,01-0,02 mg/kg/h/ev (nel cane e nel gatto). La metoclopramide essendo un’antagonista dei recettori della dopamina, non dovrebbe essere somministrata in corso di terapia con questo farmaco vasoattivo. Gli anti H₂ possono essere utilizzati per proteggere la mucosa gastrica dall’erosione causata dalle tossine uremiche (ranitidina 1-2 mg/kg/sid, famotidina 0,5-1 mg/kg/sid, cimetidina 2,5-5mg/kg/bid), per proteggere la mucosa gastrica possono esser utilizzati in associazione o non anche i gastroprotettori quali il sucralfato 40 mg/kg/os/bid,tid o la diosmectite 1,5-3 g/os/bid,tid.

Ripristinati i parametri vitali e possibilmente la diuresi è necessario eseguire tutti gli accertamenti diagnostici necessari al fine di identificare la causa dell’IRA. Nei pazienti con IRA si effettua generalmente una copertura antibiotica anche in assenza di cause infettive in quanto il solo accesso venoso, in un paziente critico, può costituire  una via di accesso per numerosi agenti batterici. Per ridurre il rischio di complicazioni batteriche, è necessario eseguire una rigorosa asepsi durante l’applicazione dell’accesso venoso, anche se periferico. L’applicazione di ago cannule e cateteri è una delle più frequenti cause d’infezione iatrogena nei reparti di terapia intensiva, soprattutto nei pazienti la cui presenza di tossine causa una maggior suscettibilità del paziente alle infezioni. In assenza di indicazioni specifiche si utilizzano antibiotici ad ampio spettro (ad es.: cefalessina 20-30 mg/kg/os/bid, ceftriaxone 20 mg/ev/sid).

Se si sospetta o è diagnosticata una leptospirosi è necessario somministrare nel primo caso alte dosi di penicillina (penicillina G 25.000-40.000 UI/kg/im,ev/12 ore oppure ceftriaxone o cefotaxime). Nella leptospirosi dopo la fase acuta è possibile somministrare la doxiciclina a 2,5mg/kg/os/bid per 3 settimane, la doxiciclina controlla la leptospiremia e la possibile leptospiruria. La maggior parte delle pielonefriti sono sostenute da E.Coli e necessitano di antibiotici attivi nei confronti dei Gram negativi selezionati dopo esame colturale ed antibiogramma, in attesa della coltura e dell’antibiogramma, è possibile somministrare il ceftriaxone a 20 mg/kg/ev/sid,bid in quanto non è nefrotossico, in tale fase é sconsigliato l’utilizzo di antibiotici nefrotossici  (ad es. la amminoglicosidi e tetracicline),

L’anoressia è comunemente presente in tutte le forme di IRA, per evitare il catabolismo proteico conseguente e un aggravamento dell’azotemia è necessario approntare un efficace supporto nutrizionale il più precocemente possibile. Nei pazienti anoressici affetti da IRA, la prima scelta è la nutrizione enterale attraverso sonda naso-esofagea o nasogastrica, mentre per le forme croniche e soprattuto nel gatto può essere applicata la sonda esofagostomica. In alcuni casi, quando non è possibile fornire tutto l’apporto calorico necessario con la nutrizione enterale forzata, può essere utile associare la nutrizione parenterale. Le diete devono avere un alto contenuto energetico, un basso tenore proteico ma di qualità. L’uremia potendo causare trombocitopatia incrementa il rischio di sanguinamento, perciò i pazienti che devono essere sottoposti ad interventi o procedure chirugiche (ad es.: biopsie renali o applicazione di sonde per la nutrizione parenterale) devono essere monitorati anche per i test della coagulazione. La maggior parte dei test della coagulazione e la conta piastrinica sono in genere insensibili e nella norma, nei casi dubbi si può ricorrere al tempo di emorragia buccale (BMBT Blood mucosal bleeding time). Se malgrado la terapia non si riesce ad ottenere una diuresi efficace, e se persistono gli squilibri che compromettono le funzioni vitali (ad es.: iperkaliemia, iperidratazione), o quando l’iperazotemia non è sensibile alle terapie mediche, si deve considerare la terapia dialitica.

Bibliografia

1.  Chew DJ. Fluid therapy during intrinsic renal failure. In: DiBartola SP. Fluid Therapy in Small Animal Practice. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006, pp. 519-540.
2.  Cowgill CD, Francey T. Acute uraemia. In: Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. Ed. Philadelphia: WB Saunders; 2005;1731–1751.
3. Eubig PA, Brady MS, Gwaltney-Brant SM, et al. Acute renal failure in dogs after the ingestion of grapes or raisins: a retrospective evaluation of 43 dogs (1992–2002). J Vet Intern Med 2005;19:663–674.
4. Forrest LJ, O’Brien RT, Tremelling MS, Steinberg H, et al. Sonographic renal findings in 20 dogs with leptospirosis. Vet Radiol & Ultrasound 1998;39: 337-340
5.  Holloway A, O’Brien R. Perirenal effusion in dogs and cats with acute renal failure. Vet Radiol & Ultrasound 2007; 48:574-579
6. Lameire W, Van Biesen R, Vanholder. Acute renal failure. Lancet 365 (9457) 2005; 417-4
7. Moores AP, Bell AMD, Costello M. Urinoma (para-ureteral pseudocyst) as a consequence of trauma in a cat. J Small Anim Pract 2002;43:213–216.
8. Rumbeiha WK, Francis JA, Fitzgerald SD, et al. A comprehensive study of easter lily poisoning in cats. J Vet Diagn Invest 2004;16: 527–541
9. Vaden SL, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case-control of acute renal failure in 99 dogs. J Vet Intern Med; 11(2): 58-64.
10. Viganò F. “Terapia intensiva nel cane e nel gatto ” Elsevier, Milano 2011, pp 225-240
11. Weisse C, Aronson LR, Drobatz K. Traumatic rupture of the ureter: 10 cases. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:188–192.
12. Worwag S, Langston CE. Acute intrinsic renal failure in cats: 32 cases (1997-2004). J Am Vet Med Assoc 2008; 232:728-732