Neurite ottica del cane e del gatto

Con il termine neurite ottica si intende un fenomeno infiammatorio  che coinvolge una parte o l'intero nervo ottico. La lesione può essere presente esclusivamente a livello della componente intraoculare del nervo definita papilla o disco ottico (papillite), interessare sia la componente retrobulbare che il settore intraoculare, oppure essere localizzata esclusivamente alla componente retrobulbare. L'infiammazione può insorgere monolateralmente o interessare entrambi i nervi ottici. La neurite ottica può essere concomitante ad altre lesioni generalizzate retiniche oppure essere presente come forma esclusivamente circoscritta al nervo ottico.

EZIOLOGIA
Dal punto di vista eziologico si riconoscono neuriti ottiche primarie e secondarie. Tra le primarie vengono comprese le neuropatie infiammatorie idiopatiche, neoplastiche, granulomatose (meningoencefalite granulomatosa), tossiche, carenziali (avitaminosi A), traumatiche (in seguito a proptosi bulbare o fratture dell'orbita), immunomediate ed infettive. Malattie infiammatorie originanti dalla sclera, uvea, retina, dal sistema nervoso centrale, dall'orbita (cellulite o ascessi) e dai seni paranasali possono per contiguità coinvolgere il nervo ottico in modo secondario. Nel cane tra le cause infettive vengono comprese il virus del cimurro, le forme fungine (blastomicosi, criptococcosi, istoplasmosi), l'ehrlichiosi e la toxoplasmosi. Nel gatto il virus della peritonite infettiva e la criptococcosi sono riconosciuti tra le cause infettive di neurite ottica.

Tra le forme neoplastiche primarie nel cane sono segnalati il medulloepitelioma teratoide, il gangliomia e il meningioma. Il linfoma, i tumori orbitali, quelli originanti dalle cavità nasali o in derivazione dal sistema nervoso centrale (meningioma) possono invece interessare il nervo ottico in modo secondario.

SEGNI CLINICI
Clinicamente la forma acuta si manifesta in modo improvviso determinando gravi deficit visivi che possono causare la perdita irreversibile del visus. Se vi è interessamento di entrambi i nervi le pupille appaiono midriatiche e non reattive alla luce. Nel caso sia colpito un solo nervo ottico la pupilla corrispondente risulta midriatica con riflesso diretto e consensuale assente mentre la pupilla controlaterale risulta normoreattiva con riflesso pupillare indiretto presente. All'esame oftalmoscopico in corso di papillite il disco ottico spesso si manifesta con margini indistinti e perdita dei dettagli della superficie, rigonfio ed edematoso con vasi che possono apparire congesti e sopraelevati (Fig. 1).

La coppa ottica fisiologica può non essere più evidente. Possono essere presenti emorragie al di sopra o alla periferia della papilla. A tale sintomatologia spesso si associa anche interessamento retinico peripapillare con segni di edema infiammatorio, presenza o meno di distacco retinico. Nel vitreo adiacente possono comparire opacità ed essudato. Se è interessata esclusivamente la componente retrobulbare spesso non è presente alcun segno clinico oftalmoscopicamente evidente, il fondo può apparire perfettamente normale, e si osserva esclusivamente cecità associata a midriasi mono o bilaterale a seconda dell'interessamento nervoso.

Nella forme croniche compare  atrofia del disco ottico che appare pallido e di colorito grigiastro, lievemente incavato (Fig. 2) con possibile attenuazione dei vasi retinici. Può essere presente degenerazione retinica con aree di ipereflettenza peripapillare.

DIAGNOSI
In corso di neurite ottica, se vi è interessamento della papilla la diagnosi è primariamente su base clinica. La localizzazione alla porzione retrobulbare del nervo ottico, come precedentemente detto, può presentarsi da un punto di vista oftalmologico silente e per tale motivo può trovare riscontro positivo l'uso della diagnostica per immagine (ecografia, risonanza magnetica e tomografia assiale computerizzata). Se vi è il sospetto di un interessamento del sistema nervoso centrale può essere importante, in associazione alla visita neurologica specialistica, l'analisi del  liquido cefalorachidiano (CSF). In corso di neurite ottica, se non vi è anche un importante coinvolgimento concomitante della neuroretina, l'esame elettroretinografico (ERG) appare nella norma mentre i potenziali visivi evocati (VEP) sono ridotti.
Data la possibile eziologia infettiva è  necessario effettuare esami ematobiochimici completi, elettroforesi proteica, radiografie toraciche e la ricerca attraverso le varie metodiche della presenza dell’agente causale.
In corso di neurite ottica con localizzazione alla papilla va posta diagnosi differenziale con il papilledema e lo pseudopapilledema.

TERAPIA
Molte frequentemente la natura della neurite ottica è idiopatica. L’uso di prednisone per via sistemica viene suggerito  in corso di sospette forme ad eziologia immunomediata o in caso di meningoencefalite granulomatosa al dosaggio di 2-4 mg/kg come terapia iniziale, per poi utilizzare dosi scalari per un periodo dipendente dalla sintomatologia.A tale terapia possono essere associati altri farmaci ad azione immunosoppressiva. Nel caso venga diagnosticata una causa infettiva quale responsabile della forma infiammatoria deve essere effettuata la terapia eziologica adeguata in relazione all'agente scatenante.

Papilledema
Il papilledema è clinicamente caratterizzato da gonfiore a carico del disco ottico che appare aumentato di dimensioni e lievemente sopraelevato con vasi retinici ripiegati sulla sua superficie. Al contrario della papillite esso non è strettamente associato a riduzione o perdita della visione se non nelle forme terminali e avanzate oppure in conseguenza della lesione primaria che lo determina. Può presentarsi in forma monolaterale o più frequentemente bilaterale.

Dal punto di vista patogenetico la stasi del flusso assoplasmatico a livello della lamina cribrosa del nervo ottico in conseguenza dell'aumento della pressione intracranica viene ritenuta l'elemento più probabile, mentre l'ostruzione e la dilatazione venosa risulterebbero essere elementi secondari. Dal punto di vista eziologico qualunque massa occupante  presente a livello del sistema nervoso centrale con conseguente aumento della pressione del liquido cefalorachidiano può creare papilledema, anche se spesso la causa più frequente è rappresentata da tumori localizzati a livello cerebrale quali astrocitomi, microgliomi, meningiomi, oligodendrogliomi e sarcomi a cellule fusiformi. Il papilledema può essere anche secondario a lesioni presenti a livello orbitale quali neoplasie, emorragie o stati infettivi e infiammatori. Tra le altre cause vengono riportate l’drocefalo, le policitemie e gammopatie che determinano sindrome da iperviscosità e gli stati ipertensivi arteriosi sistemici.

Pseudopapilledema
Nel cane e nel gatto lo strato delle fibre retiniche non risulta essere mielinizzato. Nel cane la mielinizzazione inizia in corrispondenza della lamina cribrosa della sclera determinando la caratteristica immagine oftalmoscopica del disco ottico (Fig. 3).

Esistono variazioni differenti da soggetto a soggetto e da razza razza. In genere i soggetti appartenenti a razze di taglia grande possono presentare un eccesso di mielina o una mielinizzazione precoce che viene definita pseudopapilledema. Esso è riportato frequentemente nei soggetti di razza Retrievier, nel Barboncino nano, nello Springer spaniel inglese, nel Pastore tedesco, nel Boxer e nel Rottweiler. Questo fenomeno assolutamente fisiologico e privo di alcuna sintomatologia clinica è caratterizzato dalla presenza di un disco ottico lievemente sopraelevato e in taluni casi la mielinizzazione può decorrere anche lungo alcuni vasi della retina contribuendo a dare una forma irregolare al disco ottico stesso (Fig. 4).

Questa caratteristica anatomica deve essere differenziata da situazioni clinicamente somiglianti quali la papillite e il papilledema.

Bibliografia

1. Adamo F, O'Brien R.  Use of cyclosporine to treat granulomatous meningoencephalitis in three dogs".   2004 J Am Vet Med Assoc 225 (8): 1211–6
2. Gelatt, Kirk N. (2007). Veterinary Ophthalmology (4 rd ed.). Blackwell Publishing
3. Garmer NL, Naeser P, Bergman AJ.   Reticulosis of the eyes and the central nervous system in a dog.     J Small Anim Pract.1981 Jan;22(1):39-45.
4. Fischer CA, Jones GT.   Optic neuritis in dogs.   J Am Vet Med Assoc. 1972 Jan 1;160(1):68-79.
5. Palmer AC, Malinowski W, Barnett KC.   Clinical signs including papilloedema associated with brain tumours in twenty-one dogs.  J Small Anim Pract. 1974 Jun;15(6):359-86.