Piodermite profonda nel cane e nel gatto

La piodermite è un’infezione batterica che interessa i tessuti cutanei più profondi, quali il derma e il sottocute, che può determinare la presenza di segni clinici sistemici. Le piodermiti profonde solitamente rappresentano una progressione in profondità di una infezione più superficiale e possono vedere coinvolte una o più cause predisponenti tra cui un’alterazione dello stato del sistema immunitario dell’ospite, i danni diretti al follicolo pilifero causati da una malattia primaria, i traumi o il non corretto trattamento delle infezioni cutanee superficiali. L’infezione inizia nella parte più profonda del follicolo pilifero causando la rottura della parete del follicolo stesso (foruncolosi) e può poi estendersi al derma e al sottocute, con conseguente sviluppo di fistole o di pannicolite, rispettivamente.
I batteri più frequentemente coinvolti sono lo Staphylococcus pseudintermedius, il Proteus spp, lo Pseudomonas spp ed Escherichia coli.

SEGNI E SINTOMI
La presentazione clinica dipende dal numero di follicoli coinvolti, dalla profondità e dall’estensione dell’infezione. Le lesioni sono solitamente papule che evolvono in pustole e bolle emorragiche la cui rottura comporta la formazione di croste di aspetto emorragico. In caso di lesioni profonde ed estese, possono rinvenirsi ulcere e tragitti fistolosi. Le cause sottostanti possono essere rappresentate da malattie infiammatorie del follicolo pilifero quali la demodicosi o la dermatofitosi, endocrinopatie o in generale, da qualsiasi condizione che comporti uno stato di immunodepressione con diminuzione dell’attività fagocitaria e linfocitaria.

Si possono distinguere diverse presentazioni cliniche:

• Follicolite e foruncolosi piotraumatica: deriva dall’autotraumatismo ripetuto in soggetti affetti da ipersensibilità o infestazione da ectoparassiti e in razze con mantello folto quali Rottweiler, Pastore tedesco e Golden retriever. L’area inizialmente si presenta eritematosa, con alopecia parziale e presenza di essudato e nel tempo si assiste alla formazione di una placca ricoperta di essudato e/o ulcerata (Fig. 1). Attorno alla lesione principale sono spesso presenti lesioni “satellite”, quali papule e pustole. La localizzazione più frequente è sul collo, sulle guancee sulla regione dorsolombare.
  
• Follicolite e foruncolosi del dorso del naso: è un’infezione profonda, non frequente, localizzata sulla regione dorsale del naso e attorno alle narici. E’ più frequente in razze dolicocefale quali il Pastore tedesco, il Bull terrier, il Pastore scozzese ed il Pointer e si sospetta essere secondaria ad un iniziale traumatismo locale. Le lesioni sono caratterizzate inizialmente da papule o pustole, dolenti e pruriginose, che in seguito al ripetuto traumatismo dell’area possono espandersi ed evolvere a noduli o ricoprirsi di croste (Fig. 2).
  

• Follicolite e foruncolosi del muso: disordine infiammatorio cronico del mento e delle labbra di cani giovani, prevalentemente di razze a pelo corto quali il Dobermann, il Boxer, il Bulldog inglese e il Mastiff per le quali si sospetta una predisposizione genetica. Le lesioni iniziali sono papule che a seguito di infezione batterica aumentano di volume fino ad ulcerarsi con conseguente follicolite suppurativa e foruncolosi.
• Follicolite e foruncolosi interdigitale: malattia infiammatoria che interessa la cute interdigitale del cane. I segni clinici iniziali possono essere rappresentati da eritema, scaglie, comedoni ed ispessimento cutaneo ma più frequentemente sono evidenti papule, pustole, bolle emorragiche, noduli dermici o tragitti fistolosi. In questi casi, soprattutto se è interessata l’estremità di un solo arto, vanno sospettate lesioni traumatiche, la presenza di corpi estranei o neoplasie. Nelle pododermatiti papulo-nodulari, la frizione dei peli sulla superficie palmare e plantare degli arti, può comportare l’ostruzione dei follicoli piliferi e la formazione di strutture cistiche. Queste ultime  possono andare incontro a rottura e nel derma, si crea una reazione da corpo estraneo con conseguente infezione e formazione di noduli e tragitti fistolosi che si aprono sia sulla superficie palmare che sulla superficie dorsale degli spazi interdigitali interessati (Fig. 3).  I segni clinici evocano leccamento e nelle forme più gravi,  dolore e zoppia.
  
• Piodermite profonda del Pastore tedesco: si tratta di una malattia idiopatica, immunologicamente mediata, del Pastore tedesco o dei suoi incroci, caratterizzata da lesioni cutanee profonde, a lenta risoluzione e con frequenti recidive. Si sospetta una predisposizione genetica e la presenza di un difetto della risposta immunitaria cellulomediata. Si può manifestare in forma localizzata, sulla regione dorsolombare e inguinale, o generalizzata, con presenza di lesioni sul tronco, sul collo, sul torace ventrale e sull’aspetto laterale degli arti posteriori (Fig. 4). Le lesioni sono rappresentate da ulcere, tragitti fistolosi e croste emorragiche che possono svilupparsi in modo rapido fino a formare placche confluenti ulcerate e necrotiche, associate a moderato prurito e talvolta dolenti (Fig. 5).
  
  

ESAMI DIAGNOSTICI
L’esame clinico supportato dall’esame citologico dell’essudato aiuta nella diagnosi di piodermite profonda. Data la localizzazione profonda delle lesioni ed il frequente isolamento di batteri multiresistenti, l’esame batteriologico con relativo antibiogramma è fondamentale per identificare i batteri coinvolti e per scegliere correttamente l’antibiotico da somministrare per via sistemica. Il campione da inviare al laboratorio può essere costituito dal materiale essudativo presente sulle lesioni o che fuoriesce da eventuali tragitti fistolosi, o può essere prelevato per ago-aspirazione dai noduli e dalle bolle emorragiche o direttamente dal tessuto interessato mediante biopsia. Si consiglia di asportare, con una lama da bisturi sterile, l’epidermide per evitare la contaminazione del campione bioptico con i batteri presenti in superficie. Questi ultimi, infatti, potrebbero non essere rappresentativi dell’effettivo agente patogeno presente in profondità. In generale, l’esame dermatopatologico del tessuto è di aiuto nella diagnosi, soprattutto in caso di lesioni nodulari o a placca in quanto permette di dimostrare la presenza di eventuali corpi estranei, batteri, funghi o cellule neoplastiche o di valutare il tipo di risposta infiammatoria presente. Colorazioni speciali potrebbero essere infine necessarie per una migliore valutazione del campione.
In base alle diverse presentazioni cliniche è inoltre necessaria l’esclusione o la conferma delle diverse cause sottostanti (per es. demodicosi, allergie, endocrinopatie etc). Esami ematochimici e un controllo della funzionalità tiroidea sono spesso indicati.

DIAGNOSI DIFFERENZIALI
Le diagnosi differenziali della piodermite profonda variano in base alla localizzazione delle lesioni. Mentre per alcune presentazioni, come la follicolite e foruncolosi piotraumatica, la storia anamnestica e la presentazione clinica possono essere molto suggestive, in caso di follicolite e foruncolosi del dorso del naso la lista di diagnosi differenziali comprende lesioni riferibili alle malattie del complesso del pemfigo (pemfigo foliaceo, pemfigo eritematoso), il lupus eritematoso cutaneo (lupus discoide), le reazioni avverse a farmaco, la dermatofitosi e le micosi profonde, i granulomi da corpo estraneo, la dermatomiosite e, in cani giovani, la cellulite giovanile.

Per le lesioni riferibili a follicolite e foruncolosi del muso e per la pododermatite papulo-nodulare è importante escludere la presenza di una sottostante demodicosi. Tra le diagnosi differenziali delle lesioni interdigitali si considerano inoltre i granulomi da corpo estraneo, le neoplasie, le micosi profonde, le dermatiti irritative o allergiche da contatto, la dermatite allergica, l’ipotiroidismo ed i noduli parassitari (larva migrans).

TRATTAMENTO
La terapia delle piodermiti profonde può essere un percorso lungo e frustrante, soprattutto per le forme di pododermatite e in corso di piodermite profonda del Pastore tedesco, malattia  per la quale la possibile predisposizione genetica e le alterazioni immunitarie sottostanti possono determinare recidive e la necessità di terapie immunomodulatrici.

La tricotomia delle aree interessate, soprattutto nei cani a pelo medio o lungo è importante per visualizzare l’estensione delle lesioni e per permettere una accurata rimozione delle croste e dell’essudato presente e una più facile ed efficace disinfezione e applicazione di eventuali terapie topiche.

La scelta della terapia sistemica viene effettuata in base all’esito dell’esame batteriologico e del relativo antibiogramma ed è importante somministrarla seguendo appropriati regimi di trattamento, sia per quanto riguarda la dose dei farmaci che la durata della terapia. I tempi medi di terapia frequentemente riportati variano da quattro a otto settimane ed empiricamente si consiglia di protrarre la terapia per due settimane oltre la completa guarigione clinica.

Per la foruncolosi interdigitale è inoltre descritto l’approccio chirurgico sia convenzionale che mediante laser a CO2. Tuttavia, la presenza di diverse cause sottostanti spesso risolvibili con terapie mirate,  suggerisce di ricorrere a questo approccio solo in casi accuratamente selezionati.

CONSIDERAZIONI DI SICUREZZA PUBBLICA
Il passaggio di batteri, in particolare stafiloccocchi, dall’animale all’uomo e viceversa è possibile e, nonostante il rischio sia basso soprattutto in soggetti sani, nell’uomo sono state riportate infezioni  da stafilococchi trasmessi da animali domestici. Il rischio di trasmissione deve pertanto essere minimizzato mediante appropriate misure igieniche e attraverso la corretta informazione dei proprietari e delle persone che potrebbero venire in contatto con il paziente (in particolare bambini, anziani o soggetti immunodepressi).

Bibliografia

1. Miller WH Jr., Griffin CE, Campbell KL, Muller and Kirk's Small Animal Dermatology, 7ed, Saunders, 2013
2. Vercelli A.  Atti del Congresso nazionale SIDEV, Montesilvano,  18-24; 2012
3. Holm BR, Rest JR, Seewald W, A prospective study of the clinical findings, treatment and histopathology of 44 cases of pyotraumatic dermatitis. Veterinary Dermatology, 15: 369–376, 2004
4. Hillier A, Alcorn JR, Cole LK et al. Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases. Veterinary Dermatology, 17:432-9, 2006
5. Duclos DD, Hargis AM, Hanley PW. Pathogenesis of canine interdigital palmar and plantar comedones and follicular cysts, and their response to laser surgery. Veterinary Dermatology 19:134-41, 2008
6. Scarampella F. Atti del Congresso nazionale SIDEV, Montesilvano,  25 - 30; 2012
7. Rosser EJ Jr. German shepherd dog pyoderma: a prospective study of 12 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 33: 355-363, 1997
8. Rosser EJ Jr. German shepherd dog pyoderma. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 36:203-211, 2006
9. Beco L, Guaguère E, Lorente Méndez C et al. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections: part 2— antimicrobial choice, treatment regimens and compliance. Veterinary Record, 172:156-160, 2013
10. Summers J F, Brodbelt DC, Forsythe PJ et al. The effectiveness of systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review. Veterinary Dermatology, 23: 305–e61, 2012
11. Guardabassi L, Loeber ME, Jacobson A. Transmission of multiple antimicrobial-resistant Staphylococcus intermedius between dogs affected by deep pyoderma and their owners. Veterinary Microbiology, 98:23–27, 2004