Rianimazione Cardio Polmonare Cerebrale (RCPC)

La rianimazione cardio-polmonare-cerebrale (RCPC) è una procedura finalizzata a mantenere il supporto delle funzioni vitali, conseguente a un’interruzione dell’attività ventilatoria e cardiocircolatoria, fino al ripristino di una circolazione e possibilmente di una ventilazione spontanea. Per ottimizzare la RCPC è necessario che tutto il personale della struttura veterinaria conosca la procedura ed il proprio ruolo durante tale emergenza. A tal fine per migliorare la tempistica e l’efficacia è necessario eseguire delle esercitazioni con tutto il personale. La RCPC oltre a ripristinare il ritmo cardiaco ed un circolo efficace ha lo scopo di ristabilire la perfusione cerebrale così da preservare l’encefalo dalla lesioni secondarie, essa dovrebbe essere eseguita per almeno 20 minuti e non oltre i 30 minuti.

Le cause più comuni di un arresto cardiopolmonare sono¹:

• l’ipossia (ad es. malattie polmonari o dello spazio pleurico);
• l’ipotensione (ad es. shock);
• malattie sistemiche  in grado di produrre squilibri acido base ed elettrolitici;
• farmaci (ad es. anestetici)
• trauma toracico
• emorragie gravi
• sepsi grave e sindrome da insufficienza d’organo multipla
• stimolazione vagale (ad es.: vomito, patologie laringo-faringee, intubazione orotracheale, interventi chirurgici oculistici)
• stato epilettico
• malattie cardiovascolari primarie (ad es.: aritmie, chirurgia vascolare)
• malattie neuromuscolari
• farmaci antiaritmici

La rianimazione cardio-polmonare-cerebrale può essere suddivisa in tre stadi: sostegno vitale di base, sostegno vitale avanzato e sostegno vitale prolungato.

SOSTEGNO VITALE DI BASE (BLS = basic life support)
L'obiettivo principale del BLS è quello di prevenire i danni causati dall’anossia cerebrale. Si effettua praticando le procedure rianimatorie atte a ripristinare la pervietà delle vie aeree superiori, ventilando i polmoni e sostenendo la pompa cardiaca tramite il massaggio cardiaco diretto o indiretto. Per poter rimuovere l’eventuale materiale (ad es. schiuma, sangue, vomito) presente nelle prime vie aeree è necessario disporre di un aspiratore sempre pronto all’uso e delle grosse pinze da presa  (tipo Klemmer o Durante) utili per poter rimuovere eventuali corpi estranei quali grossi frammenti di cibo o coaguli. La ventilazione polmonare deve essere effettuata previa intubazione orotracheale con un tubo di dimensioni adatte, perciò il carrello delle emergenze deve contenere un numero di tubi orotracheali sufficiente per poter trattare pazienti di tutte le taglie, a tal fine è bene rammentare di preparare anche tracheotubi molto piccoli (2,0 ID) di diametro in quanto non è raro dover effettuare una RCPC nei pazienti neonati di 1-2 giorni e nei pazienti pediatrici fino ai 4 mesi di d’età. Per poter intubare anche i pazienti più difficili, per età, taglia e anatomia laringea è necessario avere un laringoscopio a lama dritta tipo Miller sempre pronto nel carrello delle emergenze.

Quando il paziente è in apnea è necessario intubare l’animale ed eseguire due lunghe insufflazioni della durata di 1,5-2 secondi ciascuna con ossigeno al 100% tramite il pallone di rianimazione (più conosciuto con il nome di Ambu). Se l’animale non dovesse ricominciare a respirare autonomamente entro 5-7 secondi, si continua la ventilazione con una frequenza di 10-24 insufflazioni al minuto, avendo l’accortezza di produrre una buona espansione toracica. Quando non è possibile rilevare l’espansione della parete toracica perché il paziente è sovrappeso è necessario interrompere l’insufflazione quando si percepisce sul pallone la resistenza prodotta dalla compliance polmonare. Per i rianimatori inesperti è bene non cuffiare il tracheotubo onde evitare barotraumi conseguenti a ventilazioni aggressive.

Quando l’arresto respiratorio si trasforma in arresto cardio-respiratorio e a livello periferico non è più percepibile il polso si deve effettuare il massaggio cardiaco. Ripristinata quindi la pervietà delle vie aeree e la ventilazione il massaggio cardiaco esterno è attuato attraverso la compressione toracica a livello dell’area cardiaca (4-5 spazio intercostale sinistro) (Fig.1) con il paziente in decubito laterale destro; se il paziente pesa non più di 15 kg viceversa è preferibile porre il paziente in decubito dorsale con l’ausilio di una culla per cani o di sacchetti di sabbia utilizzati per eseguire i radiogrammi. Nei pazienti di taglia grande è più difficile effettuare delle compressioni atte ad assicurare un’adeguata gittata cardiaca, perfusione coronaria e cerebrale.

Quando la RCPC è eseguita da un solo operatore, si eseguono 2 ventilazioni ogni 15 compressioni toraciche diversamente quando gli operatori sono 2 o più, si eseguono 3-5 compressioni tra una ventilazione e l’altra. La frequenza delle compressioni deve essere è di circa 120/min nei pazienti fino ai 7 kg, nei pazienti  maggiori di 7 kg la frequenza delle compressioni deve essere di 100/min. La forza compressoria da porre sul torace deve essere tale da produrre una deformazione dell’arco costale. Nei pazienti di taglia piccola la compressione è effettuata a livello dell’area di proiezione cardiaca sull’emitorace, mentre nei cani maggiori di 7 kg può essere effettuata nella porzione più convessa della parete toracica sfruttando l’effetto della pompa toracica, o meglio in decubito dorsale (Figg. 2 e 3).

Comprimendo il torace nella sua parte più convessa (nei pazienti di taglia grande) si comprimono oltre alle camere cardiache anche i grossi vasi presenti nel torace spostando così un volume di sangue maggiore rispetto alla sola compressione delle camere cardiache. La compressione dell’addome alternata alla compressione del torace, facilita il riempimento dei grossi vasi e del cuore durante la diastole. La rianimazione a torace chiuso non può essere effettuata quando ad esempio esistono fratture multiple  della parete toracica, patologie dello spazio pleurico (ad es. emorragia toracica, versamento pleurico e pneumotorace) o tamponamento cardiaco.

Dopo 2-5 minuti, se la rianimazione a torace chiuso non ha avuto successo, o non è i grado di generare un polso e la perfusione periferica (rilevabile con un doppler vascolare)  è opportuno eseguire una toracotomia d’urgenza ed effettuare il massaggio cardiaco diretto a torace aperto. Il massaggio cardiaco diretto deve essere eseguito nei seguenti casi: fratture costali multiple, malattie dello spazio pleurico,  emorragia polmonare, ernia diaframmatica, dilatazione-torsione gastrica, interventi di chirugia addominale. La toracotomia deve essere eseguita a livello del 5°-6° spazio intercostale preparando il campo operatorio come meglio possibile, rasando con una tosatrice lo spazio intercostale e irrigando l’area con un disinfettante, l’incisione è eseguita con una lama da bisturi mentre la toracotomia si effettua con forbici a punte smusse. Raggiunto il cuore lo si solleva verso l’esterno per effettuare una pericardiotomia lungo il suo asse maggiore così che si possa esteriorizzare il cuore in toto. Le camere cardiache devono essere svuotate comprimendo ritmicamente il cuore dal suo apice fino alla base. Quando la rianimazione è efficace è possibile percepire  il polso sull’arteria femorale. Per incrementare l’afflusso al cervello e al cuore si può clampare l’aorta discendente con una pinza emostatica o un laccio emostatico Rummel. La generazione del polso durante le manovre rianimatorie indica che si sta eseguendo correttamente la compressione cardiaca.

La rianimazione a torace aperto è più efficace nel generare la gittata cardiaca, la pressione arteriosa e la perfusione perfiferica, coronarica e cerebrale. L’assenza di un ritorno del circolo entro 15 minuti è causa di un danno cerebrale, un arresto cardiaco è causa di ipossia cerebrale dopo 10 secondi mentre le scorte di ATP a livello cerebrale si esauriscono in 4-5 minuti. Quando la rianimazione ha avuto successo, lo stato di coscienza ritorna nella norma dopo circa 15-30 minuti. In alcuni casi è possibile avere un ritorno della coscienza in assenza di visione, tale deficit può non essere permanente, la visione può essere ripristinata in 2-4 giorni.

Durante questa prima fase possono essere riscontrate le seguenti aritmie:

• asistolia: caratterizzata dall’assenza dell’attività elettrica e meccanica del miocardio.
• fibrillazione Ventricolare: compare quando le cellule miocardiche si contraggono in modo disordinato e casuale senza determinare alcun evento meccanico efficace
• dissociazione elettromeccanica: in questo caso il tracciato elettrocardiografico è normale, le camere cardiache non si contraggono ed il polso è assente. In questi casi è possibile soministrare: atropina ad alte dosi, naloxone cloridrato (0,03mg/kg) e l’adrenalina.

SOSTEGNO VITALE AVANZATO (ALS = Advanced Life Support)
Iniziate le manovre rianimatorie è necessario collegare gli elettrodi per l’elettrocardiografia al paziente ed eseguire un monitoraggio elettrocardiografico continuo fino alle dimissioni o alla stabilizzazione delle sue funzioni vitali. L’elettrocardiografia è importante per valutare la ripresa della normale funzionalità cardiaca o la presenza di anomalie del ritmo. Se il massaggio cardiaco interno è inefficace ed è presente una fibrillazione ventricolare o anche in sua assenza, si può effettuare la defibrillazione intratoracica o extratoracica con una potenza di 0,5-1 J/kg nel primo caso, di 2-5 J/kg nel secondo caso. E’ possibile eseguire altre 3 scariche con una potenza incrementata del 50%.

Al fine di sostenere il circolo con la fluidoterapia e per somministrare i farmaci è importante ottenere un accesso venoso, in un vaso centrale o in un vaso periferico, quando questo non è possibile l’accesso intraosseo è molto rapido ed efficace nel somministrare fluidi e farmaci. Per via intraossea possono essere somministrati tutti i farmaci utilizzati durante la RCPC. La velocità di infusione dei fluidi cristalloidi durante la RCPC, nei pazienti che erano euvolemici prima dell’arresto, è di 10-40 ml/kg nel cane e 10-20 ml/kg/nel gatto, il volume dei colloidi è di 10 ml/kg, nel gatto il bolo di colloide non deve superare i 5 ml/kg e deve essere infuso lentamente.

Per aiutare la ripresa funzionale cardiaca e per ristabilire la pressione sistolica sono disponibili numerosi farmaci beta-agonisti e farmaci ad attività simpaticomimetica iniettabili e somministrabili per via parenterale quale: intravenosa, intraossea, intratracheale intracardiaca, intramuscolare e sublinguale. Quando si opta per la somministrazione intratracheale le dosi devono essere raddoppiate e seguite da un flushing del tubo con 2-5 ml di soluzione fisiologica.

Di seguito l’elenco dei farmaci più comunemente utilizzati durante la RCPC^2,3:

• Adrenalina. E' una catecolamina beta-stimolante e in minor misura alfa-stimolante, aumenta la frequenza cardiaca, l’eccitabilità e la conduzione miocardica, la gittata cardiaca, ha attività inotropo, induce vasocostrizione periferica. Le dosi di impiego sono: 0,01-0,02 mg/kg Iv, it, IO (basso dosaggio), è possibile di ripetere la somministrazione dopo 3-5 minuti. Quando si preferisce un alto dosaggio la si somministra a 0,1- 0,2 mg/kg (dosaggio elevato), tale dose dosaggio è consigliato solo se il dosaggio basso è inefficace perché può causare eccessi di vasocostrizione, aritmia e fibrillazione ventricolare;

• Atropina. Antimuscarinico che antagonizza in modo competitivo i recettori dell’acetilcolina in corrispondenza dei siti parasimpatici post-gangliari. Il suo effetto è dose dipendente e viene utilizzata in corso di bradicardie, asistolia e per aumentare il tono parasimpatico. Si somministra alla dose di20-40 mcg/kg IV/IO/IM, (usare la dose più bassa efficace);

• Bicarbonato di sodio. Dopo 5-10 minuti dall’arresto per correggere l’acidosi metabolica:  0,5 mEq/kg ogni 5 minuti di arresto.

• Magnesio cloridrato. 0,15-0,3 mEq/kg/IV bolo (nelle aritmie refrattarie quali flutter e fibrillazioni o nell’arresto non responsivo).

• Lidocaina. 1-3  mg/kg IV bolo (cane), 60-100 mcg/kg/IV/ min CRI, 1-2  mg/kg IV (gatto). Attenzione, pericolo di bradicardia, ipotensione se somministrata ad alte dosi e rapidamente.

• Vasopressina. 0,4 - 0,8 U/kg/EV.

• Soluzioni cristalloidi.
  • 10-40 ml/kg IV, IO (cane)
  • 10-20 ml/kg IV, IO (gatto)

• Cristalloidi ipertonici (ad es. sodio cloruro 7,5%). 4-5 ml/kg/die IV ad effetto.

• Colloidi. 10  ml/kg IV ad effetto se ipovolemico (nel gatto boli lenti di 5 ml/kg).

Oltre al monitoraggio elettrocardiografico è opportuno monitorare l’ossigenazione e la capnografia. La pressione parziale di ossigeno (paO₂) deve stabilizzarsi oltre gli 80 mmHg, la saturazione di ossigeno oltre deve essere maggiore del 95% mentre la CaO₂non deve superare 45mmHg.

Se durante le prime due fasi della rianimazione cardio-polmonare-cerebrale l’obiettivo era di sostenere e ripristinare le funzioni vitali dell’animale, l’intento della terza ed ultima fase è quello di sostenere le funzioni vitali ripristinate.        

SOSTEGNO VITALE PROLUNGATO (PLS)
Particolare attenzione deve essere posta ai parametri vitali nelle successive 4 ore dell’arresto cardio-respiratorio perché è proprio in questo arco di tempo che il paziente potrebbe subire un nuovo arresto cardiaco. Durante questa  fase deve essere effettuata la ventilazione meccanica fino al ripristino della respirazione spontanea. La pressione arteriosa media (MAP) deve essere mantenuta al di sopra dei 60 mmHg, quando non è possibile misurare la MAP, è necessario mantenere la pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 90 mmHg. LA MAP deve essere mantenuta entro i 60-150 mmHg.  E’ utile eseguire un prelievo venoso per controllare lo stato acido-base, gli elettroliti, la glicemia, l’ematocrito e le proteine totali. Eventuali alterazione elettrolitiche, ipossia o ipovolemia devono essere prontamente  ripristinate per evitare complicazioni quando il circolo è stato ripristinato⁴.

Durante tutto il periodo post arresto il paziente deve esser sottoposto ad un monitoraggio stretto per almeno 4-6 ore ciò significa che oltre a monitorare il ritmo cardiaco attraverso l’elettrocardiografia è necessario controllare almeno i seguenti parametri: frequenza cardiaca, polso e sue caratteristiche, pressione arteriosa, colore delle mucose, tempo di riempimento capillare, frequenza respiratoria e sue caratteristiche, temperatura corporea e produzione di urine. E’ bene eseguire anche una radiografia del torace per verificare la presenza di fratture costali o edema polmonare.

Bibliografia

1) Santilli R., PF Ferrieri, S. Poggiagliolmi. Emergenze cardiovascolari. Medicina d’urgenza e terapia Intensiva, in Vigano’ F. ed. Medicina d’urgenza e terapia intensiva del cane e del gatto. Milano: EV s.r.l. Masson/EV s.r.l.; 2004, pp 135-175.
2) Crowe DT, Fox RF, Devey JJ, Spreng D. Cardiopulmonary and cerebral resuscitation, in    Fox PR, Sisson D, Moise NS ed. Textbook of canine and feline Cardiology. Philadelphia: Saunders; 1999, pp 427-441.
3) Cole SG, Otto Cm, Hughes D. Cardiopulmonary cerebral resuscitation in small animal a clinical practice review Part II. J Vet Emerg Crit Care, 2003;13(1): 13-23.
4) Boller M, Kellet-Gregory L, Shofer FS, Rishniw M. The clinical practice of CPCR in small animals: an internet-based survey. J Vet Emerg Crit Care, 2010: DOI:10.1111/j.1476-4431.2010.00571.