Tumori gastrici del cane e del gatto

I tumori gastrici rappresentano circa l’1% di tutte le  neoplasie  dei piccoli animali. Le cause nella maggior parte dei casi sono sconosciute sebbene sia stata dimostrato che la somministrazione prolungata di nitrosamine sia coinvolta nello  sviluppo  di  tumori gastrici nel cane, nel gatto e in altri animali_¹. Nei cani di razza Pastore Belga  è stata ipotizzata una predisposizione genetica, ma mai dimostrata._^2,3

ETÀ
L’età media degli animali affetti è di solito intorno agli 8 anni e i maschi sembrano  essere più spesso rappresentati_^4,5,6. I leiomiomi sono l’unica eccezione; questi tumori tendono a presentarsi  in età più avanzata, intorno ai 15 anni_⁷.

TIPI NEOPLASTICI
Nel cane il tumore più frequentemente rilevato  è  l’adenocarcinoma (70-80% dei casi)_⁸. Altri tumori spesso riscontrati sono il leiomiosarcoma_⁹, il linfoma_⁶, il mastocitoma_¹⁰, il plasmacitoma extramidollare e il fibrosarcoma. Nel gatto la maggioranza dei tumori gastrointestinali si trova nel tratto intestinale, mentre il tumore gastrico più frequentemente riscontrato è il linfoma.

Tumori gastrici benigni. Comprendono Il leiomioma e i polipi adenomatosi.

Il leiomioma è un tumore della muscolatura liscia dello stomaco. Spesso in associazione a questo tumore si possono manifestare  crisi ipoglicemiche e convulsioni nel caso in cui il tumore  produca  IGF (sindrome paraneoplastica) che consuma il glucosio.

I polipi (Fig. 1) adenomatosi possono essere rilevati, sessili o peduncolati, singoli oppure multipli e di solito vengono scoperti accidentalmente. In medicina umana vengono considerati pre-cancerogeni.

Tumori gastrici maligni. Comprendono l’adenocarcinoma, il leiomiosarcoma, il linfoma e il GIST (Gastrointestinal stromal tumor).

L’adenocarcinoma  (Fig. 2) è frequentemente osservato nei cani di media età (>8-9 anni). Solitamente si localizza sulla piccola curvatura dello stomaco o intorno al piloro, può essere localizzato o diffuso e tende metastatizzare molto frequentemente_^9,12. Istologicamente si può distinguere in diffuso o interstiziale, ma sembra che la classificazione istologica non abbia nessuna influenza sul comportamento clinico_¹².

I leiomiosarcomi sono tumori che nascono dalla muscolatura liscia dello stomaco. Sono più frequenti nei cani anziani (>10anni) e si presentano più spesso nell’intestino. Nei vari studi condotti, le femmine sembrano essere molto più frequentemente colpite rispetto ai maschi_⁸. Come il leiomioma, anche il leiomiosarcoma può produrre IGF e determinare crisi ipoglicemiche e convulsioni.

I GIST sono una categoria di neoplasie gastrointestinali relativamente nuova. Questi tumori nascono dalla muscolatura liscia e in passato erano erroneamente classificati come leiomiosarcomi o leiomiomi. Spesso portano la mutazione c-Kit che è importante per la genesi e propagazione del tumore_¹³. I GIST spesso sono localizzati nel piccolo intestino e hanno una buona prognosi con sopravvivenze piuttosto lunghe_¹³. Per la loro diagnosi è necessaria l’immunoistochimica.

Il linfosarcoma viene riscontrato  sia nel cane che nel gatto,  ma in quest’ultimo sembrerebbe  essere più frequente (Figg. 3-7).  Nel cane può essere diffuso oppure nodulare, mentre nel gatto può essere sia a piccole cellule che a grandi cellule. Il linfoma a piccole cellule ha una miglior prognosi con sopravvivenze di diversi mesi.

I mastocitomi gastrointestinali sono più frequentemente osservati nei gatti; sono tendenzialmente molto aggressivi e con prognosi sfavorevole.

SEGNI CLINICI
I segni clinici solitamente riscontrati sono vomito, ematemesi, diarrea, melena, anoressia/disoressia, perdita di peso, anemia e dolore addominale.

DIAGNOSI
La diagnosi può essere raggiunta attraverso diverse tecniche come la radiografia (con o senza mezzo di contrasto) (Fig. 8), l’ecografia addominale (Figg. 9a e 9b), l’endoscopia, oppure tecniche più avanzate come la TC. Per la corretta diagnosi è necessaria la biopsia della neoplasia (Figg. 10 a-d) che, nella maggioranza dei casi, può essere ottenuta attraverso l’esame endoscopico, oppure quando questo non è possibile, o nel caso di metastasi in altri organi dove sono necessarie biopsie multiple, attraverso la chirurgia (laparotomia/laparoscopia).  L’esame citologico della neoplasia attraverso agoaspirati eco-guidati, quando possibile, potrebbe essere un’alternativa semplice per raggiungere la diagnosi. La stabilità del paziente dovrebbe essere valutata prima di una eventuale anestesia  attraverso un esame biochimico, la valutazione degli elettroliti e l’esame emocromocitometrico.

STADIAZIONE
Prima di proseguire con il piano terapeutico è necessaria la stadiazione completa del paziente che dovrebbe comprendere l’esame biochimico, l’emocromo, le radiografie del torace (3 proiezioni: destra, sinistra e dorsoventrale/ventrodorsale) e l’ecografia dell’addome (Fig. 11). Solo in alcuni casi (es. linfoma, etc) potrebbe servire l’esame del midollo osseo per la ricerca di un’eventuale infiltrazione che puo’ influire sulla scelta finale del protocollo terapeutico. A volte le radiografie del torace e l’ecografia dell’addome possono essere sostituite dalla TC total body, che è molto più sensibile per la ricerca di lesioni metastatiche.

TRATTAMENTO
Il trattamento è vario e dipende dal tipo di neoplasia. Con l’eccezione del linfoma_^6,14 dove la chemioterapia ha il ruolo primario, per tutti gli altri tipi di tumore la chirurgia è la forma più comune di trattamento. A volte però, la localizzazione del tumore e lo stato della patologia (spesso avanzata al momento della diagnosi) rendono la chirurgia difficile per via delle possibili complicazioni. Il tumore in cui più frequentemente si riscontrano queste difficoltà è l’adenocarcinoma.

L'efficacia della chemioterapia da sola sui tempi di sopravvivenza dei pazienti con adenocarcinoma gastrico non è ancora dimostrata.  Diversi agenti sono stati usati, come carboplatino, doxorubicina, ciclofosfamide, 5-Fluorouracile e inibitori cox-2, da soli oppure in varie combinazioni, ma i loro risultati sono ancora dubbi^₈.

Il leiomioma, il leiomiosarcoma  e il GIST sono solitamente ben circoscritti perciò la loro rimozione chirurgica risulta più facile. Il segno paraneoplastico che più frequentemente accompagna i leiomiomi/leiomiosarcomi (l’ipoglicemia) di solito scompare dopo escissione completa del tumore primario (e in assenza di lesioni metastatiche). Nel caso di GIST si può considerare come terapia adiuvante l’uso di inibitori del c-kit come l’imatinib_^14,15,16  quando la chirurgia non è possibile oppure se c’è evidenza di metastasi. La limitazione più grande nell’uso di imatinib è il prezzo molto elevato del farmaco. Altri inibitori del c-kit sono l’masitinib e il toracenib fosfato.

Il linfoma  alimentare, quando non causa occlusioni, viene trattato con chemioterapia come primo approccio in quanto la chirurgia non si è mostrata superiore al trattamento chemioterapico_¹⁷.  Nel caso di ostruzioni (e sopratutto nel tratto intestinale) si puo’ intervenire chirurgicamente in un primo momento asportando il tratto interessato per poi proseguire, dopo la guarigione  della ferita, con il protocollo chemioterapico.

Il linfoma gastrico nel cane viene solitamente trattato con protocolli a base di CHOP (prednisolone, vincristina, ciclofosfamide e doxorubicina)_^18,19 e la prognosi è solo di alcuni mesi (13-77 giorni) ma a volte gli animali possono raggiungere remissioni più lunghe.

Nel gatto il linfoma alimentare a piccole cellule viene trattato con la combinazione di prednisolone e clorambucile, mentre nel caso di linfoma a grandi cellule si usano protocolli a base di CHOP.

Per il plasmocitoma gastrico non ci sono tante informazioni, in quanto sono pochi i casi pubblicati. L’asportazione chirurgica sembrerebbe l’opzione migliore. Sono stati proposti diversi agenti chemioterapici, come la combinazione di melfalan e prednisolone (per il rischio di patologia sistemica), protocolli a base di CHOP oppure doxorubicina come singolo agente_¹¹.

Molto spesso i pazienti con neoplasia gastrica non si alimentano bene, hanno nausea, vomitano e possono sentire dolore. Queste patologie secondarie alla neoplasia possono condizionare la qualità della vita del paziente e percio’ devono essere trattate.

Ci sono diversi farmaci antidolorifici che possono essere usati per la gestione del dolore dei nostri pazienti a casa, come gli oppioidi (tramadolo, buprenorfina, morfina, fentanil patch etc), alcuni con obbligo di ricetta in triplice coppia. Altri antidolorifici frequentemente usati sono i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) come meloxicam, paracetamolo, carprofen, rirocoxib, deracoxib, ketoprofene, piroxicam ecc., che possono essere usati da soli oppure in combinazione con gli oppiodi. Altri medicinali spesso prescritti sono il gabapentin, l’amitriptillina, l’amantadina, le glucosammine con condroitin solfato e il prednisolone.  E’ fortemente consigliabile  non associare i FANS con gli steroidi, in quando possono causare ulcerazioni e perforazioni gastrointestinali e di evitare l’uso di FANS in pazienti con vomito, diarrea, melena oppure ulcerazioni (o con sospetto di ulcerazioni/erosioni) della mucosa.

Farmaci contro la nausea e il vomito (ranitidina, cimetidina, famotidina, maropitant, metoclopramide, ondasedron, omeoprazolo, suralfato, etc) dovranno essere usati per ridurre la sintomatologia e favorire l’appetito.

Se il paziente non si alimenta appropriatamente da solo un sondino alimentare (naso-esofageo, esofageo oppure  gastrico) è consigliabile per assicurare un buon apporto calorico ed evitare eccessivo dimagramento e cachessia (Figg. 12 e 13).

Nel gatto farmaci come la ciproeptadina (1/4 di compressa da 4mg due/tre volte al giorno per bocca) oppure mirtazapina (3mg/gatto ogni 3 giorni oppure 1mg/gatto/giorno per via orale) possono favorire l’appetito. La mirtazapina è un agonista della serotonina e puo’ causare la “sindrome da serotonina” con tremori, ipereccitabilità e ipersensibilità da rilascio di serotonina alcune ore dopo l’assunzione. In tal caso si puo’ usare ciproeptadina come antidoto (antagonista della serotonina) e ridurre ulteriormente la dose di mirtazapina.  E’ meglio evitare medicinali come il diazepam in questa specie per via di reazioni idiosincrasiche che possono portare ad epatiti fulminanti e a volte anche alla morte del paziente.

Nel cane la ciproeptadina non dà buoni risultati e la mirtazapina sembra  essere l’unica opzione per via orale. La dose varia in base al peso: 0,75-30 mg/cane una volta al giorno.

Nel caso di linfoma gastrico nei gatti è consigliabile l’uso di Vitamina B12 (0,5 ml/gatto)  una volta alla settimana per 4 settimane e poi una volta al mese; sembra che questa vitamina si riduca notevolmente nel caso di patologie gastrointestinali_²⁰ e non_²¹ in questa specie. La dose è arbitraria e attualmente non ci sono studi che indicano qual è la dose migliore.

PROGNOSI
La prognosi per la maggior parte dei tumori gastrici è infausta.

L’adenocarcinoma ha una prognosi particolarmente sfavorevole, anche dopo asportazione chirurgica, con la maggioranza dei pazienti che non superano i 6 mesi di sopravvivenza_^8. Molto raramente il paziente può sopravvivere per periodi più lunghi_².

Nel caso di leiomiosarcoma la prognosi è migliore con sopravvivenza media di circa 1 anno_⁹.

Nei linfomi gastrici la sopravvivenze risulta breve (13-77 giorni)_^18,19 con l’eccezione del linfoma alimentare a piccole cellule nel gatto nel quale la sopravvivenza può superare i due anni_²².

I mastocitomi gastrointestinali solitamente danno metastasi ai linfonodi regionali e la sopravvivenza è breve_^10,11.

I plasmacitomi gastrici hanno una prognosi molto buona con il trattamento chirurgico e chemioterapico_¹¹.

Nei pazienti con neoplasie benigne la cura può essere raggiunta con l’escissione chirurgica completa_⁵.

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