Tumori testicolari del cane

I tumori testicolari sono piuttosto frequenti nella specie canina e rappresentano il 90% delle neoplasie a carico dell’apparato genitale maschile ed il 15-20% delle neoplasie del cane, secondi solo a quelle cutanee. L’età media alla diagnosi è di 9- 11 anni, con un range compreso tra 2 e 19 anni ed una diagnosi più precoce (a 7 anni) nei cani di razza Boxer. Nonostante la loro notevole importanza clinica, sia per la loro potenziale invasività locale, sia per la loro capacità di indurre patologie a carico d’altri organi (le cosiddette sindromi paraneoplastiche), ancora insufficienti sono le conoscenze relative all’incidenza ed ai fattori di rischio. E’ stata tuttavia riportata un’incidenza pari a 0,91%.

Tra i fattori predisponenti si annoverano elementi di natura genetica, ereditaria ed ambientale. Le razze maggiormente predisposte sono: Boxer, Chihuahua, Pastore Tedesco, Weimaraner, Barbone nano e medio, Schnauzer nano, Pastore Shetland, Siberian Husky e Yorkshire Terrier, mentre le razze a minor rischio sono: Bassotto, Beagle, Labrador retriever e meticci. I tumori testicolari insorgono più frequentemente (9-14 volte) in testicoli non correttamente discesi nella relativa loggia scrotale (ectopie testicolari o criptorchidismo) rispetto ai testicoli in sede scrotale.

I tumori testicolari possono essere monolaterali o bilaterali, questi ultimi riscontrati nel 45% dei casi e possono coinvolgere uno o più tipi cellulari. Il coinvolgimento di 2 o più tipi cellulari riguarda l’11-35% dei casi.

Il testicolo può essere interessato da neoplasie sia primarie sia metastatiche. Le prime possono essere suddivise, in base alla classificazione della World Health Organization, in: tumori delle cellule stromali (sertolioma ed interstizioma), tumori delle cellule germinali (seminoma, teratoma, carcinoma embrionale e gonadoblastoma) e tumori rarissimi del mesotelio (mesotelioma) e delle tonache vascolari (emangiomi), linfatiche (linfosarcomi) e fibrose (fibromi).

Le neoplasie più frequenti sono il sertolioma, il seminoma e l’interstizioma o adenoma delle cellule di Leydig anche se, come già accennato, spesso è possibile rilevare la coesistenza di due o più tipi tumorali.

Sertolioma
Il sertolioma si riscontra più frequentemente nei soggetti anziani, di età media compresa tra 7 e 10 anni, anche se viene riportato un range molto variabile compreso tra i 2,5 e i 16 anni. Il sertolioma è riscontrato con maggior frequenza in caso di criptorchidismo. Sembra, infatti, che l’incidenza di questa neoplasia nei soggetti criptorchidi sia circa 20 volte superiore a quella riscontrata in soggetti con entrambi i testicoli normalmente discesi nello scroto. In circa il 90% dei casi il sertolioma  è monolaterale. Una maggior predisposizione è stata segnalata nei cani di razza Boxer e Weimaraner, mentre una sindrome particolare è stata segnalata nello Schnauzer nano, caratterizzata da criptorchidismo e sertoliomi associati ad iperplasia endometriale cistica o piometra dell’utero mascolino in soggetti intersessi.

Macroscopicamente è caratterizzato dalla presenza di masse di dimensioni molto variabili, da meno di 1 cm fino ad oltre 10 cm, dall’aspetto lobulato e dalla consistenza compatta per la presenza di diversi setti connettivali. I noduli presentano spesso un colore bianco/grigiastro, con possibili aree emorragiche o cistiche.

Generalmente si tratta di neoplasie a bassa malignità (2-6%), con prevalente localizzazione metastatica a carico dei linfonodi regionali (iliaci, sottolombari ed inguinali), dei linfonodi mesenterici e paraaortici, ma anche a livello di milza, fegato, polmone e pancreas.

Il tumore delle cellule di Sertoli può essere una neoplasia estrogeno-secernente (più frequente nei testicoli criptici rispetto agli scrotali) ed è responsabile della cosiddetta sindrome paraneoplastica da femminilizzazione, osservata nel 17% circa dei testicoli scrotali, nel 50% di quelli a sede inguinale e nel 70% di quelli intraaddominali. Questa sindrome è caratterizzata da: ginecomastia, con o senza galattorrea, attrazione del maschio, atrofia del testicolo controlaterale e ptosi del prepuzio. Frequentemente si hanno alterazioni a carico della cute, con alopecia simmetrica bilaterale che spesso progredisce dalla regione posteriore delle cosce e dal perineo fino ai fianchi, addome, torace e collo. Possono essere presenti anche iperpigmentazione cutanea, anomalie di colorazione del mantello, della cheratinizzazione e comedoni. Esiste anche una dermatite localizzata tra l’ostio prepuziale e lo scroto (dermatite lineare del prepuzio), dall’aspetto eritematoso, iperpigmentato o con comedoni, considerata da alcuni un sintomo patognomonico per le neoplasie testicolari estrogeno-secernenti. Una cheratinizzazione a carico della pagina interna del prepuzio, simile a quanto riscontrabile nella citologia vaginale delle cagne in estro, può essere presente e la citologia esfoliativa utilizzata per confermare lo stato di iperestrogenismo. Spesso c’è il coinvolgimento della prostata, che va incontro a metaplasia squamosa.

Dal punto di vista ematologico si può riscontrare atrofia del midollo osseo emopoietico (mielosoppressione), in forma transitoria o progressiva. La prima è caratterizzata da leucocitosi e neutropoiesi, la seconda da leuco- e trombocitopenia e grave anemia non rigenerativa. In quest’ultimo caso i pazienti possono presentare mucose pallide o con petecchie emorragiche, epistassi, ematuria, melena o ematemesi. Anche lo spermiogramma evidenzia frequenti alterazioni.

Non sempre questi sintomi sono, però, legati ad un reale, o al solo, aumento degli estrogeni ematici; è stato osservato che alcuni soggetti con sertolioma e sindrome femminilizzante non presentano alterazioni della concentrazione ematica di estrogeni, ma piuttosto un aumento dell’inibina ed una riduzione delle gonadotropine LH e FSH, indicando quanto la base ormonale causa dello sviluppo di questa sindrome possa essere molto complessa.

Seminoma
Colpisce, frequentemente in forma monolaterale (soprattutto il testicolo destro), soggetti d’età media di 10-11 anni e prevalentemente (oltre il 70% dei casi) i testicoli scrotali. Il Pastore Tedesco e il Boxer sembrano essere le razze maggiormente predisposte. Si tratta di una neoplasia a bassa malignità, anche se sono state segnalate metastatizzazioni ai linfonodi regionali, ad organi addominali o toracici cervello ed occhi. Nonostante la possibile, seppur bassa, tendenza a dare metastasi distanti (6-10% dei casi), più frequentemente si assiste ad una invasione locale (15-20% dei casi).  Nonostante non sia stata accertata la natura ormono-secernente di queste neoplasie, sono state descritte sindromi paraneoplastiche risolte dopo orchiectomia bilaterale. Queste sindromi sono caratterizzate da alopecia progressiva non pruriginosa con iperpigmentazione del tronco, patologie prostatiche, diabete mellito non insulino-dipendente.

Macroscopicamente ha aspetti e dimensioni piuttosto variabili. Le dimensioni variano da 1 a 10 cm in diametro ed è caratterizzato da masse omogenee o lobulate con la tipica colorazione color crema alla superficie di taglio. Le lesioni, focali o diffuse, hanno consistenza flaccida o semi-solida.

Interstizioma
L’interstizioma o tumore delle cellule di Leydig colpisce il cane in tarda età (media = 10 anni), senza una particolare predisposizione di razza e quasi esclusivamente a carico dei testicoli scrotali (99%). Si tratta di una neoplasia a carattere benigno, la cui metastatizzazione è molto rara. Nel 40% dei casi colpisce entrambi i testicoli e generalmente non sono diagnosticabili clinicamente, ma rappresenta un frequente riscontro accidentale alla necroscopia.

Macroscopicamente è caratterizzato dalla formazione di piccole masse, generalmente di diametro inferiore ad 1 cm,  che normalmente non deformano il profilo testicolare. Si tratta di neoformazioni giallo-brunastre, soffici e ben circoscritte. Frequenti sono le emorragie e la presenza d’aree cistiche.

L’interstizioma è una neoplasia ormono-secernente, con possibili conseguenti sindromi paraneoplastiche dovute sia all’iperestrogenismo sia all’iperandrogenismo. Le manifestazioni cliniche di queste sindromi dipenderanno quindi dal quadro ormonale prevalente e, nel caso di iperandrogenismo, è possibile osservare patologie prostatiche, adenomi perianali, ernie perineali, iperplasia ghiandolare anale o della coda.

Teratoma
È una neoplasia relativamente frequente nell’uomo, rarissima nella specie canina. Si tratta di una neoplasia che trae origine da tessuto appartenente a più strati germinali (ectoderma, mesoderma ed endoderma). Di probabile derivazione dalla parziale differenziazione senza organizzazione di cellule germinali multi potenti possono raggiungere dimensioni considerevoli, essere cistici o policistici e contenere peli, muco, ossa e altre strutture. Normalmente si tratta di neoplasie a carattere benigno.

DIAGNOSI
Molti soggetti con neoplasia testicolare sono asintomatici ed il tumore può passare inosservato ed essere riscontro occasionale alla visita clinica. In altri casi il proprietario registra un aumento di volume di un testicolo, con conseguente asimmetria scrotale (Fig. 1), o, nel caso di riproduttori, un calo della fertilità. Infine, il cane può essere condotto a visita clinica per la presenza di lesioni riconducibili alle sindromi paraneoplastiche.

L’indagine clinica, con il segnalamento (cane anziano, eventuale predisposizione di razza, localizzazione dei testicoli), la raccolta di un’anamnesi accurata ed un attento esame obiettivo generale, rappresenta il primo passo per avanzare un sospetto diagnostico di neoplasia testicolare.  E’ possibile, infatti, raccogliere all’anamnesi indicazioni sulla presenza di sintomi legati a prostatopatie, ad alterazioni nel comportamento durante la minzione e/o la defecazione, o a calo della fertilità.

All’esame obiettivo generale possono essere riscontrate alterazioni dermatologiche a possibile base ormonale o patologie a carico della regione perineale. Nel caso di lesioni metastatiche si possono riscontrare sintomi legati ad alterazioni della funzionalità dell’organo interessato.

All’esame obiettivo particolare tramite l’ispezione, ma soprattutto la palpazione della regione scrotale, è possibile rilevare una asimmetria fra i due testicoli, alterazioni di dimensioni, forma e consistenza, generalmente associati ad assenza di algia, che possono indirizzare verso il sospetto di una patologia neoplastica (Figg. 2 e 3). L’asimmetria testicolare può essere più evidente quando, all’aumento di dimensioni del testicolo neoplastico si associa l’ipotrofia/atrofia del contro laterale.

Un’indagine utile e non invasiva per l’individuazione di alterazioni della struttura testicolare è rappresentata dall’esame ecografico, il quale permette di indagare anche i testicoli in sede ectopica o criptici non sempre esplorabili tramite palpazione. L’ecografia permette inoltre di visualizzare masse non apprezzabili alla palpazione. Si possono osservare alterazioni dell’ecostruttura (scomparsa del mediastino testicolare) e dell’ecogenicità (aree ipo o iperecogene) per la presenza di aree cistiche, necrotiche od emorragiche. Queste aree di diversa ecogenicità possono essere circondate da una capsula ben definita ed iperecogena. L’indagine ecografica non permette però di differenziare i vari tipi di neoplasia testicolare.

Esami ematologici di routine possono offrire indicazioni sullo stato di salute generale e, in particolare, sulla funzionalità del midollo osseo. I dosaggi ormonali non sempre rivestono un ruolo determinante, in quanto diversi studi hanno riportato risultati contrastanti. La valutazione del rapporto testosterone/estradiolo sembrerebbe più utile rispetto alla valutazione del livello assoluto di estradiolo, ma non esistono ancora dati certi al riguardo.

Un’indagine molto utile, non solo per formulare una diagnosi di neoplasia, ma anche per identificarne l’istotipo, è rappresentata dall’esame citologico. Si tratta di una procedura minimamente invasiva e non dolorosa, che viene eseguita mediante agofissione a mano libera, nel caso di neoformazioni ben evidenziabili alla palpazione, o con tecnica ecoguidata. E’ importante ricordare che nel caso di presenza contemporanea di più neoplasie, questa tecnica potrebbe non essere esaustiva per una diagnosi definitiva, che, invece, può essere ottenuta con l’esame istologico su un campione bioptico o post-orchiectomia. La diagnosi definitiva è affidata esclusivamente all’esame istologico.

Qualora si sospetti un coinvolgimento sistemico da metastasi è opportuno approfondire le indagini attraverso esami strumentali (TC e RM) che permettano di chiarire il quadro clinico del paziente, di rendere più precisa la prognosi e di optare per le più corrette scelte terapeutiche.

TERAPIA E PROGNOSI

Nella gran parte dei casi la terapia si basa sull’asportazione chirurgica dei testicoli (orchiectomia), con eventuale exeresi dello scroto (oschiectomia), in caso di suo coinvolgimento. Si consiglia generalmente l’asportazione di entrambi i testicoli, salvo in caso di riproduttori di elevato valore genetico. L’orchiectomia bilaterale è da preferire data la frequenza di neoplasie testicolari coinvolgenti entrambe le gonadi, ma anche perché nelle forme monolaterali il testicolo controlaterale è spesso atrofico ed ha perso la sua funzionalità. L’osservazione post chirurgica della superficie di taglio dei testicoli può mettere in evidenza alterazioni macroscopiche, quali la scomparsa del mediastino testicolare (Fig. 4), la presenza di aree emorragiche e/o necrotiche o cistiche.

Nei riproduttori di alto valore economico l’orchiectomia monolaterale porta ad una ipertrofia compensatoria evidente a partire da 3 mesi dopo l’asportazione del testicolo neoplastico.

In assenza di metastasi e/o gravi ripercussioni a carico del midollo, la chirurgia è risolutiva e la prognosi favorevole. La sindrome cutanea, infatti, così come la prostatopatia, vanno incontro a risoluzione spontanea entro poche settimane dall’intervento chirurgico, mentre la mielosoppressione, se in fase iniziale, si risolve in qualche mese. Al contrario, la presenza di ipoplasia midollare progressiva rappresenta un fattore prognostico negativo. La mancata risoluzione post orchiectomia bilaterale della sindrome di femminilizzazione lascia supporre che la neoplasia abbia già diffuso metastasi ormono-secernenti; in questo caso la prognosi è riservata. La mielosoppressione richiede comunque una terapia di supporto con l’utilizzo di trasfusioni ematiche. In caso di neoplasie aggressive è necessario ricorrere anche alla chemioterapia o alla radioterapia.

Bibliografia

1. Nielsen SW, Kennedy PC. In Moulton JE: Tumors in Domestic Animals. 1990 University of California
2. Maclachland NJ, Kennedy PC. In Meuten DJ: Tumors in domestic animals. 2002 Iowa State Press
3. Masserdotti C. Tumori testicolari del cane: diagnostica citologica e correlazioni istopatologiche. Veterinaria, 2000; 14(1): 57-63
4. SD Johnston, MV, R Kustritz, PNS Olson. Canine and Feline Theriogenology. Saunders edition, 2001.