Tumori vulvo-vaginali nella cagna e nella gatta

Le neoplasie vulvari e vaginali costituiscono il 2,4-3% dei tumori nella specie canina, mentre non ci sono indicazioni precise per la gatta. Nella cagna i tumori vaginali e vulvari rappresentano circa il 40 e il 34% rispettivamente delle neoplasie genitali, che sono i tumori riproduttivi più frequenti dopo quelli mammari.

SEGNALAMENTO E ANAMNESI
Nella cagna le neoplasie vaginali e vulvari (Fig. 1) si presentano in un’età compresa tra 2 e 18 anni, con una media di 11 anni. Sebbene sia difficile definire con esattezza la predisposizione di razza, è stata riportata una maggior frequenza nelle cagne di razza Boxer, Barbone e Pastore tedesco.

I leiomiomi vaginali sono osservati maggiormente nelle femmine sessualmente intere (oltre il 65%) e anziane (età media 10 anni), mentre i lipomi tendono a comparire in cagne più giovani da 1 a 8 anni, in media attorno ai 6 anni. Alcuni studi riportano una maggior frequenza di neoplasie vaginali o vulvari benigne in cagne di piccola taglia e di neoplasie maligne in soggetti di grossa taglia. Non si associano ad alterazioni del ciclo o a pseudogravidanza e le eventuali interferenze sulla fertilità possono derivare da squilibri ormonali concause dello sviluppo della neoplasia piuttosto che dall’effetto diretto della neoplasia stessa. Dati contrastanti esistono invece sulla maggior predisposizione di cagne nullipare o, al contrario pluripare sullo sviluppo di leiomiomi.

Nella gatta sono stati descritti casi sporadici di leiomiomi e fibromi, con i leiomiomi riscontrati con maggior frequenza nelle gatte anziane, sia sessualmente intere che gonadectomizzate, e solo occasionalmente la vagina è risultata sede di metastasi. Ancora più rara è la segnalazione di neoplasie vulvari (Fig. 2).

COMPORTAMENTO BIOLOGICO
La gran parte delle neoplasie vulvo-vaginali della cagna è di natura benigna (>70-80%), origina dalla muscolatura liscia vaginale e comprende il leiomioma, il fibroleiomioma, il fibroma, il fibrolipoma, il fibropapilloma (polipo), il lipoma, l’istiocitoma, il melanoma benigno, il mixoma, il fibromioma e l’adenoma sebaceo. I leiomiomi sono i tumori vulvari o vaginali più frequentemente osservati nella cagna (30-80%).

Le neoplasie maligne nella cagna costituiscono circa il 20-30% dei tumori vulvo-vaginali e includono il tumore venereo trasmissibile, il leiomiosarcoma, il carcinoma a cellule squamose, l’emangiosarcoma, l’adenocarcinoma, il fibrosarcoma, il lipoleiomiosarcoma, il mastocitoma, il carcinoma anaplastico, il linfosarcoma o metastasi da carcinomi mammari e da osteosarcomi o invasione locale di carcinomi delle cellule di transizione.

Il leiomioma, la neoplasia vaginale prevalente nella cagna, può essere singolo (Fig. 3) o multiplo (Fig. 4), sessile o più frequentemente peduncolato (Fig. 5), in genere ben capsulato e caratterizzato da lenta crescita, spesso legata alla stimolazione estrogenica cronica (tumori o cisti ovariche) o alla somministrazione iatrogena di estrogeni o progestinici. Molti leiomiomi originano dal vestibolo vaginale e appaiono, in sezione, di colore bianco-grigiastro o bruni, poco vascolarizzati e ben capsulati.

Il leiomiosarcoma è di norma sessile, multilobato, infiltrativo (Figg. 6 e 7), con aree di necrosi e il suo sviluppo è indipendente dalla presenza delle ovaie. Metastatizza ai linfonodi, alla milza, ai polmoni o alla spina dorsale cervicale, ma in alcuni casi può recidivare senza dare luogo a metastasi. Un particolare tumore è il carcinoma vestibolare, raro ma molto maligno con frequente metastatizzazione ed esito fatale, costituito da cellule squamose, la cui origine potrebbe essere urinaria e che si presenta come una placca o una lesione multinodulare.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
Le neoplasie vaginali possono avere sviluppo intra- o extraluminale, da cui dipende, sia nella cagna che nella gatta, la comparsa del sintomo clinico predominante, rappresentato dalla presenza di masse, che possono protrudere dalla rima vulvare (Fig.  8) ed essere ulcerate o presentare aree necrotiche (Fig. 9), o, nel caso di crescita extraluminale, da tumefazione perineale (Fig. 10).

Nella cagna le masse sono frequentemente multiple mentre nelle gatte sono singole. Le neoplasie vaginali possono essere accompagnate da diversi sintomi concomitanti quali flussi vulvari continui o intermittenti, di natura variabile da emorragica a mucoide, muco-purulenta, muco-ematica, accompagnati da lambimento, oppure da stranguria, disuria, pollachiuria, ematuria o incontinenza urinaria, compressione o tenesmo rettale, anoressia e perdita di peso o da patologie quali l’iperplasia endometriale cistica-piometra, cistite o tumori ovarici. Nella gatta è stata segnalata anche costipazione secondaria da compressione del colon.

La diagnosi si fonda sull’esame clinico corredato dalla citologia (Fig. 11) o dalla biopsia della/e massa/e finalizzata alla distinzione delle forme benigne da quelle maligne, consentendo quindi l’approccio diagnostico e terapeutico più corretto, anche se la diagnosi definitiva dipende dall’esame istologico eseguito dopo completa escissione della neoplasia. L’esame clinico, la colposcopia, la palpazione digitale vaginale, la colpografia retrograda e l’uretrocistografia permettono di individuare e localizzare le masse, verificarne il numero e le caratteristiche morfologiche (masse sessili o peduncolate). Il radiogramma della porzione caudale dell’addome può essere utile quando le neoplasie si estendono cranialmente o per la valutazione dei linfonodi sottolombari. L’esame radiografico può evidenziare spostamento dorsale o compressione rettale, spostamento cranio-ventrale della vescica urinaria o ritenzione urinaria o fecale. Il sistema di stadiazione TNM comprende i dati raccolti all’esame clinico, ma anche le indicazioni provenienti dalle indagini supplementari (radiogramma del torace, ecografia addominale o anche risonanza magnetica e  tomografia computerizzata) e le indagini post chirurgiche (esame istologico) di tutte le neoplasie presenti. Per la stadiazione delle neoplasie vulvo-vaginali i linfonodi regionali sono rappresentati dai linfonodi inguinali superficiali, sacrali e iliaci interni. La diagnosi differenziale comprende l’iperplasia e il prolasso vaginale, i carcinomi del tratto urinario invadenti la vagina e la vulva, gli ematomi e gli ascessi vaginali, oltre le metastasi da altre sedi.

TERAPIA
Previa episiotomia e cateterismo uretrale (Fig. 12), le neoplasie vaginali richiedono la completa exeresi chirurgica (Figg. 13, 14 e 15) e, in alcuni casi, la colpectomia con uretroplastica o la vulvo-vaginectomia con uretrostomia perineale. L’episiotomia permette di verificare non solo l’effettiva estensione e localizzazione della massa causa di sintomi, ma consente di ispezionare il cavo vaginale che spesso presenta altre neoformazioni sfuggite all’esame clinico (Fig. 16). Alcuni autori consigliano la concomitante ovarioisterectomia in presenza di neoplasie sia benigne che maligne, anche se altri ricercatori non hanno registrato la comparsa di recidive in cagne affette da tumori vaginali sia benigni sia maligni non sottoposte alla concomitante ovarioisterectomia. In caso di neoplasia maligna, l’exeresi chirurgica deve essere associata a opportuna chemioterapia.

PROGNOSI
La prognosi è favorevole per le neoplasie benigne per le quali l’exeresi chirurgica si dimostra curativa. In dipendenza del coinvolgimento ormonale nella patogenesi delle neoplasie benigne vulvo/vaginali, la contemporanea gonadectomia impedisce le recidive, osservate invece nel 15% delle cagne non gonadectomizzate. La prognosi è riservata/infausta in caso di adenocarcinomi e carcinomi a cellule squamose a causa dell’alta tendenza alla recidiva e alla meta statizzazione.

Tumore venereo trasmissibile
Il tumore venereo trasmissibile (TVT) del cane o tumore di Sticker o granuloma venereo o sarcoma trasmissibile o sarcoma venereo trasmissibile è una particolare neoplasia con diffusione mondiale, ma più frequente nelle aree tropicali e subtropicali ad alta densità di popolazione canina randagia. Il TVT presenta la particolarità di derivare dal trapianto allogenico cellulare, le caratteristiche antigeniche cellulari denotano che tutti i TVT derivano da un unico tumore canino originario. La trasmissione avviene tipicamente per trapianto di cellule neoplastiche sulle mucose genitali, orali e nasali durante il coito o con il lambimento o l’annusamento dei genitali. Sono stati descritti anche casi di trapianto su cute perianale, mucosa rettale o aree di cute escoriata.

L’espressione del tumore è dipendente dallo stato immunitario del soggetto, con crescita rapida e metastatizzazione in cani immunodepressi. L’invasività locale si aggira attorno al 40% e le metastasi, osservate in circa il 5-15%, sono localizzazione alla cute, ai linfonodi regionali, alle tonsille, agli occhi, al cervello, all’ipofisi, al naso, alla lingua, alle labbra e a diversi organi addominali e toracici. Il TVT interessa in genere animali giovani, sessualmente maturi, con un’età compresa tra 1,5-11 anni (in media 4-5 anni), prevalentemente femmine, senza una predisposizione di razza. La sintomatologia è caratterizzata da una tumefazione perineale o dalla presenza di una o più masse vaginali, vestibolari o vulvari e flusso vulvare siero-emorragico.

La presenza di metastasi o di lesioni a carico della mucosa orale o nasale condiziona la comparsa di altri sintomi specifici. La neoplasia compare inizialmente con piccoli noduli, rossi o grigiastri, che evolvono in masse di dimensioni anche superiori a 10 cm, peduncolate, a cavolfiore, friabili, sanguinanti e con molteplici aree emorragiche o ulcerate. La diagnosi si fonda sull’esame clinico e sulla valutazione citologia delle cellule neoplastiche esfoliate, che è determinante per la diagnosi differenziale. Il TVT è un tumore a cellule rotonde con un alto rapporto nucleo/citoplasma, grandi nucleoli e numerose mitosi.

Il trattamento del TVT varia dall’escissione chirurgica, alla chemioterapia, alla criochirurgia, alla radioterapia e all’immunoterapia, e dipende dalla localizzazione, dalle dimensioni e dall’eventuale presenza di metastasi. L’escissione chirurgica di masse di piccole dimensioni, in assenza di metastasi, è stata a lungo utilizzata con apparente successo, ma, a causa dell’elevata tendenza alla recidiva (oltre il 40%), è stata da tempo abbandonata a favore della più efficace chemioterapia, che costituisce attualmente il trattamento d’elezione per l’alto tasso di risoluzione e per l’efficacia nel controllo delle metastasi.

La chemioterapia prevede l’impiego di vincristina o di vincristina associata a ciclofosfamide e metotrexate, anche se le associazioni chemioterapiche non hanno dimostrato una maggiore efficacia rispetto all’impiego della sola vincristina con cicli di 0.7 mg/m_²/7 gg e.v. fino a 1-2 cicli dopo la totale remissione. E’ stata segnalata una possibile resistenza alla chemioterapia o una ridotta efficacia nelle cagne in estro, nonostante il TVT sia privo di recettori α per gli estrogeni. A seguito di infezioni sperimentali è stata osservata anche la remissione spontanea della neoplasia, non confermata però nelle infezioni spontanee.  

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